張?jiān)?nbsp; 郭然  陳桂敏 （河北北方學(xué)院中醫(yī)系　河北 張家口  075029）

　　不寐是指因外感或內(nèi)傷等致心肝膽脾胃腎等臟腑機(jī)能紊亂。氣血虧虛、陰陽(yáng)失調(diào)而不能獲得正常睡眠為特征的一種病證。不寐的癥狀不一，輕者入眠困難，或眠而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，醒后不能再寐，嚴(yán)重者整夜不能入寐。其病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜：早在《素問(wèn)·宣明五氣》中就有“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏智，是謂五臟所藏．”因此，五臟與情志的關(guān)系決定了五臟可以影響人的睡眠；《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰：“胃不和則臥而不安，”胃氣不和、不降，蘊(yùn)痰化熱，擾及心神而不得寐，和則臥；宋·許叔微《普濟(jì)方》中也論述了不寐的病因病機(jī)：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐，今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也。”說(shuō)明致魂不守舍，可導(dǎo)致心神不安而出現(xiàn)不寐之證。肝郁犯脾，脾失運(yùn)化，以及思慮過(guò)度，氣機(jī)不暢導(dǎo)致氣血生化無(wú)源。不能養(yǎng)心安神，也可導(dǎo)致不寐。不寐的病因病機(jī)較為復(fù)雜，故治療宜應(yīng)多方面考慮。

1 胃病不寐
　　胃氣不和，運(yùn)化失常則可致不寐：飲食不節(jié)，積滯中停，使胃氣不降。濁氣擾心則神不安；飲食不當(dāng)，運(yùn)化失常，釀積生痰，阻遏氣機(jī)，蘊(yùn)而化熱，氣上逆而不下。胃氣不降。痰熱上擾，神志不寧而致不寐“胃不和則臥不安”，治應(yīng)注意飲食，調(diào)養(yǎng)胃氣。化濕祛痰。胃和則神自安。方宜溫膽湯加減。
　　病例1： 患者，男，26歲，失戀后漸致胸脅逆滿，失眠多夢(mèng)，伴大便干燥，頭痛眩暈，食已即吐，中帶痰涎，病延數(shù)月，初以降逆和胃組方，效果不顯，遂改用清降痰火之方，溫膽湯方加味：
　　清半夏９g，青皮９g，枳實(shí)９g，竹茹９g，魚(yú)腥草９g，黃連９g，柴胡９g，黃芩９g，大黃６g（后下），生姜９g。
　　服三劑，大便泄下三四次。胃脘胸脅之部覺(jué)舒，嘔吐止。原方去大黃，青皮改陳皮９g，黃連６g，又進(jìn)六劑，失眠及余癥愈。

2 肝病不寐
　　2.1 肝郁氣結(jié)所致不寐
　　肝為剛臟，稟春木之行，性喜條達(dá)，若因情志所傷則肝氣郁結(jié)。郁則氣滯，肝脈布于胸脅，經(jīng)脈氣滯而發(fā)脹痛。肝氣久滯，神明受擾，心神不寧。治當(dāng)宜逍遙散疏肝解郁即應(yīng)“肝以疏為補(bǔ)” 之論。同時(shí)，肝郁亦可以化火，導(dǎo)致肝火上擾心神，神明被擾則燥動(dòng)不安，從而使情志過(guò)于興奮而難以抑制。治當(dāng)用龍膽瀉肝湯，疏泄肝熱，火去神安而寐。
病例2：患者，女，39歲，因夫妻不和致兩脅作痛，神疲食少，頭暈?zāi)垦＃归g失眠多夢(mèng)，近日病癥加重前來(lái)就診，伴有月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛，口燥咽干，脈弦而虛。治當(dāng)疏肝解郁，養(yǎng)血健脾，方用逍遙散加味：
甘草9 g，當(dāng)歸15 g，茯苓15 g，芍藥15 g，白術(shù)15 g，柴胡15 g，牡丹皮10 g，山梔9 g。
六劑后，兩脅作痛消失，失眠癥狀減弱，繼續(xù)服藥兩周后，頭暈?zāi)垦＃叩劝Y狀消失，痊愈。
　　2.2 肝血虧虛而致不寐
　　肝藏血，主疏泄，若因外傷或其他因素而導(dǎo)致失血，引起肝血虛則心神失養(yǎng)，會(huì)出現(xiàn)頭暈、頭昏，失眠，疲乏無(wú)力，氣短倦怠等一系列癥狀。肝陰虧虛而直接影響到人的睡眠。治當(dāng)以養(yǎng)斂肝血，血足則神安，睡眠自寧，宜用酸棗仁湯主之。
　　病例3：患者，女，48歲，自訴：心悸胸悶，失眠多夢(mèng)一年余，經(jīng)心電圖檢查，心肌缺血，服用中西藥未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，近日病情加重來(lái)診，現(xiàn)癥：心悸，胸悶，失眠多夢(mèng)，心煩，頭暈?zāi)垦＃诟裳试铮嗉t苔薄黃，脈弱。診斷為肝陰血虛證，治當(dāng)補(bǔ)肝益血，以酸棗仁湯加味：
　　生炒酸棗仁各30 g，茯神6 g，知母12 g，川芎12 g，生地18 g，五味子12 g，黃連18 g，炙甘草3 g。
　　六劑諸癥大減，繼服六劑，失眠多夢(mèng)大有好轉(zhuǎn)。以后丸劑調(diào)理。

3 膽虛氣怯易致不寐
　　膽屬木，為清凈之府、決斷之官，若膽虛氣怯，決斷無(wú)權(quán)。遇事易受驚恐，引動(dòng)心神而致使不寐，臨床多見(jiàn)：失眠多夢(mèng)，易驚易醒。情緒焦慮不安，遇事善恐易驚，氣短倦怠，舌淡苔白脈弦細(xì)。用藥益氣鎮(zhèn)驚，神自安，志自定。宜用朱砂安神丸加減治之。
　　病例4：患者，女，54歲，自訴：半年來(lái)，夜間煩熱、失眠多夢(mèng)，常伴有心悸心煩等證，經(jīng)西醫(yī)檢查為神經(jīng)衰弱，經(jīng)西醫(yī)安定類治療無(wú)效。近日病情加重，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治用中成藥朱砂安神丸。每日兩次，每次十五丸，一周后，心煩，失眠等證減輕，連用一月大有好轉(zhuǎn)。

4 肺虛不寐
　　肺主氣，司呼吸，且肺為嬌臟，易感受外邪，感邪后常引起肺虛，見(jiàn)干咳少痰而黏，煩躁不安，夜不能寐，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。法擬益氣養(yǎng)陰，寧心安神，方以竹葉石膏湯加減治療，養(yǎng)陰清虛熱，寧虛熱之心神。
　　病例5：患者，男40歲，數(shù)月前感受外邪，未到醫(yī)院就診，近日自覺(jué)身熱汗多，心胸部煩熱滿悶，氣逆欲吐，口干喜飲，夜間煩熱不寐，現(xiàn)診：口舌糜爛，舌紅而干，脈虛數(shù)。診為氣津兩傷證，治用竹葉石膏湯加味：
　　竹葉10 g，石膏50 g，半夏10 g，麥冬20 g，黨參6 g，甘草6 g，粳米15 g，石斛10 g，花粉9 g。
　　服用六劑后，自覺(jué)癥狀減輕，再服十劑痊愈。

5 腎陰不足不能寐
　　《靈樞·本神》曰：“腎藏精，精含志。”而精為五志之本。故《靈樞·本神》曰：“生之本謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來(lái)謂之魂，并精而出入謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智。”腎臟虧虛，腎水不能上濟(jì)心火，而導(dǎo)致心腎失交。心火獨(dú)亢于上，有熱則擾神明，神明不寧而致失眠。臨床多表現(xiàn)為失眠多夢(mèng)，五心煩熱，頭暈耳鳴，口燥咽干，腰膝酸軟，神疲等……治宜滋陰瀉火，清心安神，腎水足，上濟(jì)于心，則心神寧。黃連阿膠湯加減治之。
　　病例6：患者，女，60歲，退休工人，自訴：自從退休后，兩年來(lái)，經(jīng)常頭暈失眠，近日加重，整夜不能入眠，現(xiàn)診：眩暈，心煩心悸，失眠，口舌經(jīng)常生瘡，大便干而不暢，腰及四肢酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，診為心腎虛熱證，以黃連阿膠湯加味：
　　黃連12 g，黃芩9 g，白芍12 g，雞子黃2枚，阿膠（烊化）10 g，生地18 g，川芎12 g，麥冬24 g，桂枝10 g。
　　共服三十余劑，眩暈、心悸、失眠解除。
　　分析：心煩，心悸，失眠，心火盛于上，腰及四肢酸軟是腎虛于下，且參舌質(zhì)：紅少苔，知為心腎不交，虛熱內(nèi)生，神明不得內(nèi)守，故以黃連阿膠湯清心熱育腎陰，加川芎行血于上，麥冬、生地涼心清心益陰，桂枝一通達(dá)上下之氣機(jī)，和調(diào)心腎，二監(jiān)制滋補(bǔ)而不壅滯，全方相互為用，以益其效。
　　不寐屬于常見(jiàn)的病癥，也屬于疑難雜證。中醫(yī)治療不寐以辨證論治最為重要。臨床仔細(xì)分析病情，注重心理和藥物雙向治療，糾正病人的不良生活習(xí)慣，才能最終取得良好的療效。