20年醫(yī)改之路，我國衛(wèi)生事業(yè)取得長足進展，衛(wèi)生資源總量增長了，醫(yī)療技術水平提高了。兩會代表委員們說，醫(yī)改成果我們要理直氣壯地肯定，但是現(xiàn)在看病難、看病貴問題越來越突出，是擺在我們面前迫切需要解決的問題。大家認為，醫(yī)改應為解決廣大人民群眾看病難、看病貴而改。

要客觀評價醫(yī)改得失

黃峻委員說，不能割斷歷史評價醫(yī)改的成敗得失。20世紀80年代，人民群眾反映最強烈的問題就是缺醫(yī)少藥，必須實行改革。但是國家財政收入有限，拿不出更多的錢來投入醫(yī)療衛(wèi)生，一些適應當時情況的改革措施逐步出臺。今天，缺醫(yī)少藥基本不存在了，醫(yī)院很多，設備很好，藥品應有盡有，技術水平和國際基本接軌。

代表委員們指出，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度是當前看病難、看病貴問題突出的根源，當年的制度設計，雖然減輕了當時政府的財政投入負擔，但其副作用今天也凸顯出來。

姜健代表說，我們把醫(yī)改得失都推給市場化有失公允，實際上，我們沒有實行真正意義上的規(guī)范化的市場化改革。究其原因，是由于政府職能缺位、監(jiān)管不力和資金投入不足造成，導致許多公立醫(yī)院以壟斷的形式去追求經濟收益，進而使醫(yī)療支出惡性膨脹，醫(yī)療市場秩序混亂。

姜健說，回顧醫(yī)改出現(xiàn)的問題，是政府職能缺位與越位并存造成的，比如公共財政對衛(wèi)生事業(yè)的投入，主要偏重于大中城市的大中醫(yī)院的建設，而對公衛(wèi)體系、農村衛(wèi)生及城市社區(qū)體系建設等投入明顯不足，造成城市和農村、大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構兩極分化；還比如沒有制定好醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)則，管理監(jiān)督的力度欠缺。

陳重華委員說，公立醫(yī)院普遍實行的“收入減支出，結余提成計獎”的分配機制，是十分典型的營利性機構的分配方式。在大多數(shù)公立醫(yī)院中，經濟收入指標已成為最重要、最剛性的管理目標。這個問題不解決，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革就走不上正路。

一位不愿透露姓名的代表說，我國醫(yī)療體制改革既不能向左，也不能向右。向左走，重回計劃經濟體制時代，既不符合當前社會經濟發(fā)展環(huán)境，也不符合人們多樣化的醫(yī)療需求和選擇；向右走，從“市場化”尋找醫(yī)療行業(yè)出路，事實證明不符合我國國情，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律。

他說，現(xiàn)在要理清思緒，政府要從醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)實際出發(fā)，從盡可能統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會事業(yè)發(fā)展的角度，來推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。現(xiàn)在要走的是由政府主導與市場機制結合的道路。

黃峻委員建議，要保持衛(wèi)生改革政策的連續(xù)性，衛(wèi)生主管部門應制定一個10～20年的長期規(guī)劃，定下目標，逐年逐個解決問題。

要解決管辦分離

在過去的若干年，政府的角色一直都是眾多公立醫(yī)院的承辦者，同時還是醫(yī)療行業(yè)的管理者。代表委員們指出，管與辦兩種對立的權力集中在一起，必然會造成角色利益面目模糊，站隊時定位不清楚。

姜健代表說，這種管辦不分的狀態(tài)，導致衛(wèi)生管理部門在制定規(guī)則時，更多地考慮自身的利益。結果該管的事沒有管到，不該管的管了不少。這種行業(yè)利益下的改革，對長遠改革不利，客觀上抑制了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

姜健說，管辦分離是衛(wèi)生體制改革的重要內容之一。醫(yī)療衛(wèi)生服務具有公共品性質，公立醫(yī)療機構主要定位為：為廣大老百姓提供具有一定公共福利性質的“普惠式”醫(yī)療服務，發(fā)揮公立醫(yī)療機構在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的平衡帶動作用。在這種前提下，公立醫(yī)院由政府辦是政府責無旁貸的責任，但是管呢？衛(wèi)生主管部門既辦醫(yī)又管醫(yī)又執(zhí)法，這種“三位一體”的現(xiàn)狀，只能造成角色錯位。

張愈代表在今年兩會上建議建立國家層面的衛(wèi)生委員會，提倡“大衛(wèi)生”，打破行業(yè)利益鏈。他說，好制度落實下去會走樣，究其根源是行業(yè)利益在其中。醫(yī)改需要財政、人事、勞動保障、藥品監(jiān)管、工商、物價等多部門牽手，是個系統(tǒng)工程，并非衛(wèi)生部門一家能完成所有動作。各部門各司其職，才能形成有利于衛(wèi)生事業(yè)良性發(fā)展的行政體系和行政效率。

政府的手不能軟

代表委員們指出，政府應該在改革中扮演強有力的角色，手不能軟，這是醫(yī)改由誰來主導的原則問題。

姜健代表說，現(xiàn)在政府增加了對衛(wèi)生事業(yè)的財政投入，但資金應投向何方？她說，政府應該發(fā)揮有形的手，將扶持的重點放在社區(qū)、農村和公衛(wèi)領域里。

蔡威委員認為，醫(yī)改的切入點應對準基層。政府的投入方向一個是農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設，包括新型農村合作醫(yī)療；一個是城市社區(qū)衛(wèi)生服務。這是整個醫(yī)改的底子，覆蓋人群多、受惠面積大，底子打好了，利于整體推進。

于保法代表指出，在社會資本正逐步進入醫(yī)療市場的情況下，政府更應當是規(guī)則的制定者、執(zhí)行者，主要是負責制定規(guī)則、維持秩序，通過政策和法規(guī)協(xié)調醫(yī)療市場的活動，以形成公平合理、有序競爭的醫(yī)療市場。

施作霖代表說，政府必須明確不同時期、不同領域應承擔的職責。

他說，界定政府在衛(wèi)生方面的具體職責應考慮的首先是健康影響，對居民健康影響越大的，越是政府衛(wèi)生工作的重點；其次是特殊性，社會關注程度高、潛在危害很大的衛(wèi)生問題，應列入政府的職責范圍。此外，還有成本負擔、個體需求和成本效益等因素。

施作霖說，政府要對衛(wèi)生工作采取有力的干預，利用法律法規(guī)、方針政策、規(guī)劃指導、信息服務和經濟手段等，制定統(tǒng)一規(guī)劃，優(yōu)化資源配置，并充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生資源利用效率。

他說，政府干預內容應包括醫(yī)療衛(wèi)生服務的地域布局，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過分向城市及發(fā)達地區(qū)集中，以確保醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性；也應當干預醫(yī)療衛(wèi)生服務的層級結構，大力扶持公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的發(fā)展。此外，干預醫(yī)療衛(wèi)生服務的服務目標，突出公益性；干預醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量和價格，確保公眾能夠得到優(yōu)質服務。呂帆代表認為，政府的作用就是要解決公平性問題。她說，我在印度工作過，窮人和富人盡管從醫(yī)院的不同區(qū)域進門，然而，當他們跨進醫(yī)院大門那一刻起，就是平等的，享受到的是同樣的醫(yī)療技術和醫(yī)療服務，醫(yī)院提供同等無差別的醫(yī)療服務。她說，基本醫(yī)療是政府的責任。因為公平的維持在很大程度上取決于政府。