20年醫(yī)改之路，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)取得長(zhǎng)足進(jìn)展，衛(wèi)生資源總量增長(zhǎng)了，醫(yī)療技術(shù)水平提高了。兩會(huì)代表委員們說，醫(yī)改成果我們要理直氣壯地肯定，但是現(xiàn)在看病難、看病貴問題越來越突出，是擺在我們面前迫切需要解決的問題。大家認(rèn)為，醫(yī)改應(yīng)為解決廣大人民群眾看病難、看病貴而改。

要客觀評(píng)價(jià)醫(yī)改得失

黃峻委員說，不能割斷歷史評(píng)價(jià)醫(yī)改的成敗得失。20世紀(jì)80年代，人民群眾反映最強(qiáng)烈的問題就是缺醫(yī)少藥，必須實(shí)行改革。但是國(guó)家財(cái)政收入有限，拿不出更多的錢來投入醫(yī)療衛(wèi)生，一些適應(yīng)當(dāng)時(shí)情況的改革措施逐步出臺(tái)。今天，缺醫(yī)少藥基本不存在了，醫(yī)院很多，設(shè)備很好，藥品應(yīng)有盡有，技術(shù)水平和國(guó)際基本接軌。

代表委員們指出，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度是當(dāng)前看病難、看病貴問題突出的根源，當(dāng)年的制度設(shè)計(jì)，雖然減輕了當(dāng)時(shí)政府的財(cái)政投入負(fù)擔(dān)，但其副作用今天也凸顯出來。

姜健代表說，我們把醫(yī)改得失都推給市場(chǎng)化有失公允，實(shí)際上，我們沒有實(shí)行真正意義上的規(guī)范化的市場(chǎng)化改革。究其原因，是由于政府職能缺位、監(jiān)管不力和資金投入不足造成，導(dǎo)致許多公立醫(yī)院以壟斷的形式去追求經(jīng)濟(jì)收益，進(jìn)而使醫(yī)療支出惡性膨脹，醫(yī)療市場(chǎng)秩序混亂。

姜健說，回顧醫(yī)改出現(xiàn)的問題，是政府職能缺位與越位并存造成的，比如公共財(cái)政對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，主要偏重于大中城市的大中醫(yī)院的建設(shè)，而對(duì)公衛(wèi)體系、農(nóng)村衛(wèi)生及城市社區(qū)體系建設(shè)等投入明顯不足，造成城市和農(nóng)村、大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩極分化；還比如沒有制定好醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)則，管理監(jiān)督的力度欠缺。

陳重華委員說，公立醫(yī)院普遍實(shí)行的“收入減支出，結(jié)余提成計(jì)獎(jiǎng)”的分配機(jī)制，是十分典型的營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的分配方式。在大多數(shù)公立醫(yī)院中，經(jīng)濟(jì)收入指標(biāo)已成為最重要、最剛性的管理目標(biāo)。這個(gè)問題不解決，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革就走不上正路。

一位不愿透露姓名的代表說，我國(guó)醫(yī)療體制改革既不能向左，也不能向右。向左走，重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制時(shí)代，既不符合當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境，也不符合人們多樣化的醫(yī)療需求和選擇；向右走，從“市場(chǎng)化”尋找醫(yī)療行業(yè)出路，事實(shí)證明不符合我國(guó)國(guó)情，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律。

他說，現(xiàn)在要理清思緒，政府要從醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)實(shí)際出發(fā)，從盡可能統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)事業(yè)發(fā)展的角度，來推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。現(xiàn)在要走的是由政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制結(jié)合的道路。

黃峻委員建議，要保持衛(wèi)生改革政策的連續(xù)性，衛(wèi)生主管部門應(yīng)制定一個(gè)10～20年的長(zhǎng)期規(guī)劃，定下目標(biāo)，逐年逐個(gè)解決問題。

要解決管辦分離

在過去的若干年，政府的角色一直都是眾多公立醫(yī)院的承辦者，同時(shí)還是醫(yī)療行業(yè)的管理者。代表委員們指出，管與辦兩種對(duì)立的權(quán)力集中在一起，必然會(huì)造成角色利益面目模糊，站隊(duì)時(shí)定位不清楚。

姜健代表說，這種管辦不分的狀態(tài)，導(dǎo)致衛(wèi)生管理部門在制定規(guī)則時(shí)，更多地考慮自身的利益。結(jié)果該管的事沒有管到，不該管的管了不少。這種行業(yè)利益下的改革，對(duì)長(zhǎng)遠(yuǎn)改革不利，客觀上抑制了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

姜健說，管辦分離是衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品性質(zhì)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要定位為：為廣大老百姓提供具有一定公共福利性質(zhì)的“普惠式”醫(yī)療服務(wù)，發(fā)揮公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的平衡帶動(dòng)作用。在這種前提下，公立醫(yī)院由政府辦是政府責(zé)無旁貸的責(zé)任，但是管呢？衛(wèi)生主管部門既辦醫(yī)又管醫(yī)又執(zhí)法，這種“三位一體”的現(xiàn)狀，只能造成角色錯(cuò)位。

張愈代表在今年兩會(huì)上建議建立國(guó)家層面的衛(wèi)生委員會(huì)，提倡“大衛(wèi)生”，打破行業(yè)利益鏈。他說，好制度落實(shí)下去會(huì)走樣，究其根源是行業(yè)利益在其中。醫(yī)改需要財(cái)政、人事、勞動(dòng)保障、藥品監(jiān)管、工商、物價(jià)等多部門牽手，是個(gè)系統(tǒng)工程，并非衛(wèi)生部門一家能完成所有動(dòng)作。各部門各司其職，才能形成有利于衛(wèi)生事業(yè)良性發(fā)展的行政體系和行政效率。

政府的手不能軟

代表委員們指出，政府應(yīng)該在改革中扮演強(qiáng)有力的角色，手不能軟，這是醫(yī)改由誰來主導(dǎo)的原則問題。

姜健代表說，現(xiàn)在政府增加了對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入，但資金應(yīng)投向何方？她說，政府應(yīng)該發(fā)揮有形的手，將扶持的重點(diǎn)放在社區(qū)、農(nóng)村和公衛(wèi)領(lǐng)域里。

蔡威委員認(rèn)為，醫(yī)改的切入點(diǎn)應(yīng)對(duì)準(zhǔn)基層。政府的投入方向一個(gè)是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療；一個(gè)是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。這是整個(gè)醫(yī)改的底子，覆蓋人群多、受惠面積大，底子打好了，利于整體推進(jìn)。

于保法代表指出，在社會(huì)資本正逐步進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的情況下，政府更應(yīng)當(dāng)是規(guī)則的制定者、執(zhí)行者，主要是負(fù)責(zé)制定規(guī)則、維持秩序，通過政策和法規(guī)協(xié)調(diào)醫(yī)療市場(chǎng)的活動(dòng)，以形成公平合理、有序競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)。

施作霖代表說，政府必須明確不同時(shí)期、不同領(lǐng)域應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)。

他說，界定政府在衛(wèi)生方面的具體職責(zé)應(yīng)考慮的首先是健康影響，對(duì)居民健康影響越大的，越是政府衛(wèi)生工作的重點(diǎn)；其次是特殊性，社會(huì)關(guān)注程度高、潛在危害很大的衛(wèi)生問題，應(yīng)列入政府的職責(zé)范圍。此外，還有成本負(fù)擔(dān)、個(gè)體需求和成本效益等因素。

施作霖說，政府要對(duì)衛(wèi)生工作采取有力的干預(yù)，利用法律法規(guī)、方針政策、規(guī)劃指導(dǎo)、信息服務(wù)和經(jīng)濟(jì)手段等，制定統(tǒng)一規(guī)劃，優(yōu)化資源配置，并充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生資源利用效率。

他說，政府干預(yù)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地域布局，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過分向城市及發(fā)達(dá)地區(qū)集中，以確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性；也應(yīng)當(dāng)干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的層級(jí)結(jié)構(gòu)，大力扶持公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展。此外，干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)目標(biāo)，突出公益性；干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)格，確保公眾能夠得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)。呂帆代表認(rèn)為，政府的作用就是要解決公平性問題。她說，我在印度工作過，窮人和富人盡管從醫(yī)院的不同區(qū)域進(jìn)門，然而，當(dāng)他們跨進(jìn)醫(yī)院大門那一刻起，就是平等的，享受到的是同樣的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院提供同等無差別的醫(yī)療服務(wù)。她說，基本醫(yī)療是政府的責(zé)任。因?yàn)楣降木S持在很大程度上取決于政府。