醫療體制改革在全球范圍內都是一個廣受關注的話題，也是各國政府頭疼的難題。無論是在最發達的超級大國美國，老牌的西方國家英國、法國、德國，號稱福利“從搖籃到墳墓”的瑞典、瑞士，還是我們的近鄰日本、韓國，每個國家的醫療體制都不是十全十美的，都有各自的“病癥”。但是病因歸納起來，總會涉及到一個根本性的問題，就是醫療體制改革，側重全民福利的“公益”和偏向市場效率的“公平”，究竟孰輕孰重？

要公平還是要公益？這一困擾世界各國政府的醫改世紀難題，會在新的世紀得到破解嗎？

美國最優秀的醫生和最糟糕的制度

是增加就業者的稅收還是減少退休人士的福利？具備“市場化”這一西方發達國家中非典型特征的美國醫療制度，遇到了這個星球上所有國家的醫療體制改革都必須面對的典型難題。1935年，美國羅斯福總統簽署法案，建立社會保障制度。政府從就業者的薪俸中抽取一定的金額，放到社會保障基金中，用以資助退休人士，保障他們最基本的生活素質。和美國經濟制度一樣，這種醫療體制也是以高度市場化為主要特征，這在發達國家當中絕無僅有。這樣一種體制帶來了許多矛盾，使得美國擁有世界上最先進的醫療技術和專業素質一流的醫護人員，病人在選擇醫療服務方面擁有極大自由，也使得醫療事業出現高投入，低產出的奇怪局面。一項民意調查發現，絕大多數美國人一方面痛罵本國醫療制度“糟透了”，一方面又對自己的醫生和醫院贊不絕口。

這套實施了六十多年的制度，現在已經出現了極大的隱患。“大鍋飯”總是不夠吃的，1950年，平均每16個繳付薪俸稅的人供養一個老人，到1997年，每3.3個繳付薪俸稅的人供養一個老人；預計到2025年，這個“供養比率”將進一步下降到二比一。領取福利的人難免得寸進尺，而政府為了提高民望，也往往樂善好施，結果導致政府在退休福利保障方面的開支與日俱增，難以為繼。眾所周知，政府理財的效率，遠遠不及私人。但是，既然政府已經強行扣除了養老金，人們就自然安于依賴政府的照顧。及時行樂，高枕無憂，是多數人理所當然的對策。隨著私人儲蓄減少、個人創業和投資的積極性減退，難以估量的潛在經濟效益，也隨之被埋沒了。

解決以上問題，改革醫療制度，無非是采取兩種方式：要么是增加就業者的稅收，要么是減少退休人士的福利，包括減少退休金和提高退休年限。但這是兩難的選擇。一方面，增加稅收就是增加就業者的負擔；另一方面，削減退休人士的福利，在政治上的阻力也很大，因為哪個政黨開罪了日益壯大的退休階層，哪個政黨的前途就不堪設想。

難怪《紐約時報》的文章無奈地說，在發達國家中，美國可能擁有最有競爭性的、最優秀的醫生和最先進的醫療器械，但現在看來，也可能是最費錢，結果也最糟糕。

法國世界“最慷慨”的醫療制度墜入財政黑洞 
 
是出售國有企業、提高煙草稅收，還是抬高支出門檻、增加個人負擔的醫療費？法國人擁有的連配副眼鏡都可以報銷的世界上“最慷慨”的醫療體制，在歷屆政府拆東墻補西墻的小打小鬧中，逐漸墜入財政黑洞。作為世界上最慷慨的醫療保險制度之一，法國醫療保險制度已有60多年歷史，覆蓋全體居民的絕大部分醫療需要。世紀之交，世界衛生組織曾用幾年時間，對全球191個國家的醫療制度進行詳細調查，結果法國名列榜首。法國人為自己的醫療制度感到非常驕傲———甚至連配近視眼鏡，法國人都可以申請報銷。

過于慷慨的醫療保險給國家財政造成了沉重負擔。法國的醫療保險費用是通過政府強制性收取，再從國家預算中支出的，高額的醫療費用實際上是由國家的社會醫療保險部門來承擔。但事實證明，盡管法國政府采取了嚴格管理、嚴格審計等多種措施，醫療保險部門入不敷出的狀況越來越嚴重。僅2005年一年時間，法國醫療保險部門虧損突破110億歐元。而對今后，法國政府不敢奢望太多，只是把目標定為將赤字控制在112億歐元以內。如果再不改革，“世界上最慷慨的醫療體制”將因國家無力承擔而破產。

為了填補社會醫療經費的黑洞，法國政府多采取拆東墻補西墻的做法，比如以出售企業的國有控股股份、提高煙草稅收等來填補窟窿，但這畢竟不是長遠之計。要緩解醫保赤字問題，要么提高稅率增收，要么抬高支出門檻，把部分醫療費轉由個人負擔，別無他途。而無論采取何種措施，都會引起相關利益階層的反對和抗議。法國醫療制度改革已經成為歷屆政府的燙手山芋。

英國NHS，從“完美”到大限將至

是堅持普遍性原則，保留全國統一標準，還是引入激勵機制，注重市場效率？曾經被稱為“全世界羨慕對象”的英國國家衛生服務體系———NHS何去何從？難道這一英國人曾經引以自豪的醫療體制大限將至？英國的“國家衛生服務體系”（NHS）于1948年由工黨政府建立，是英國社會福利制度中最重要的部分之一。它改變了傳統的救濟貧民的選擇性原則，提倡普遍性原則。凡有收入的英國公民都必須參加社會保險，按統一的標準繳納保險費，按統一的標準享受有關福利。在建立之初，NHS曾經對改善人民的健康狀況起到了非常積極的作用，受到了社會的廣泛歡迎。然而，隨著英國人口的增加和百姓健康要求的提高，完全依賴國家的NHS逐漸不堪重負，弊端慢慢顯現。1975年，該體系開支占到英國GDP的3.8％，1995年占到5.7％，2003年是7.7％。在公有制之下，如此龐大的機構造成了資源浪費嚴重，效率低下，醫護積極性嚴重低下。有英國人抱怨說，排隊候診的時間長到難以想象，甚至一些被確診為癌癥的患者也要等上一年多的時間才有機會接受治療。看病排長隊，不是英國人有“紳士風度”，而是因為NHS陳腐落后、亟待改革。

面對這種局面，布萊爾政府2000年7月發布了NHS現代化改革5年計劃，承諾將該體系改造成為以病人為核心的服務體系、真正有效率的21世紀醫療服務，要“再次成為全世界羨慕的對象”。

5年過去了，這些改革措施仍然沒有解決NHS的矛盾。目前，還有80萬患者等候治療，候診時間至少為半年。英國政府又建議向該體系引入市場機制，依據治療患者的數量向醫院撥款，建立激勵機制。然而，這種新政策也引起了立法者和業內人士的質疑。發展了半個多世紀之后，這個原先被認為“完美”的體系居然成了英國政府最大的心病。日本“全民皆保險”體制遭遇危機老年化的日本如何面對國民健康保險中逐步增加的老年人巨額支出？是減少年輕人的保險費數額，從而降低養老金，還是相反？日本已經實行半個世紀的“全民皆保險”體制遭遇“老年人”危機。1958年，日本政府出臺了《國民健康保險法》，建立起以地區為單位、對全體國民實施醫療保險的“全民皆保險”制度。日本法律規定，每一個日本國民和在日本居住一年以上的外國人，都要加入國民健康保險，交一定數額的保險費，領取國民健康保險證。有病到醫院就醫，交30％醫療費即可，剩下的70％由醫院和居民所在的地方政府結算。世界衛生組織發表的192個國家的健康指標顯示，2003年日本人的平均壽命達到81.9歲，位居世界第一。

但是近年來，隨著社會經濟環境的變化以及老齡化步伐加快，醫藥費不斷攀升，保險費嚴重不足，現行醫療制度的不穩定因素增加，“全民皆保險”的制度逐漸難以為繼。日本的醫療保險因每個人的職業不同，所參加的制度也有所區別，交納的保險費用也不盡相同———健康保險參保者看病，個人只負擔20％，而國民健康保險參保者就要負擔30％。國民健康保險原本是為農民和自營業者建立的，而現在大量的加入了60歲退休者，這些人本來就沒有職業而以年金度日，醫療費負擔的加重，造成了待遇的極不平等。

2004年5月，日本政府在眾議院不顧在野黨的反對，強行通過了旨在“降低支付、增加負擔”的醫療保險和養老金等改革法案，執政和在野黨的矛盾嚴重激化。此后，以民主黨為首的在野黨堅決要求重新審議或完全廢除上述改革法案，在尊重國民意見、充分討論的基礎上，重新探討日本社會保障制度未來。瑞士醫療保險費“按人分攤”引爭議

是繼續“按人頭分攤”，實現全民平等，還是考慮個人收入差距，實行差額繳納？瑞士醫療保險體制在每年飛漲的巨額費用下面臨改革壓力。如何平衡社會一致性與個人職責，是改革者必須面對的問題。瑞士實行“按人頭分攤”保險費的醫療保險制度。保險費與個人收入不相關聯，根據人頭支付制定。從社會層面上看來，健康者在為病弱者付費，年輕人也在為年長者付費。德國馬格德堡的衛生經濟學家斯特凡•費爾德和安德烈亞斯•韋布洛由此得出結論說：“縱觀所有投保人，不同風險群體間的團結互助據此得以實現。”瑞士人將每年總收入的11％投在醫療費用上，2002年全國保險費約377億美元，在世界上居第二位。

這種保險費繳納體制在瑞士并非沒有爭議。首先隨著近年來醫療費用的飛漲，每年保險費的繳納成為低收入者和老年人的沉重負擔。2005年，門診醫療、藥品以及醫院等費用的逐項飛漲也使瑞士的醫療保險業出現了近8億瑞士法郎的虧空。醫療保險機構因此決定，瑞士人2006年必須繳納更多的保險費，上漲幅度近10％。其次，保險費繳納存在地區差異。一個地方往往被個別的保險機構劃屬到不同的地區，反映到保險費上，費用高低就有所差異。在阿彭策爾州的內羅登，一位成年人平均每月交159瑞士法郎，而在日內瓦市則要交364瑞士法郎，比阿州翻一番還多。

結語

要公平還是要公益？在可預見的將來，這仍然是左右各國醫療改革的一個核心難題。然而，對于一個國家的普通國民來說，恐怕最不希望看到的是在社會“公益”的口號下，效率低下，浪費流行，缺乏激勵機制，醫生積極性低落，錢沒少花，服務質量卻難以令人滿意；或者在市場“公平”的口號下，收費走向市場，醫療機構卻依然由政府壟斷，公共權力占據資源，非但不能履行應盡的職責，反而成為牟取暴利的工具。這樣的醫改，才是真正的進退維谷，前途黯淡。