醫(yī)療體制改革在全球范圍內(nèi)都是一個廣受關(guān)注的話題，也是各國政府頭疼的難題。無論是在最發(fā)達(dá)的超級大國美國，老牌的西方國家英國、法國、德國，號稱福利“從搖籃到墳?zāi)埂钡娜鸬洹⑷鹗浚€是我們的近鄰日本、韓國，每個國家的醫(yī)療體制都不是十全十美的，都有各自的“病癥”。但是病因歸納起來，總會涉及到一個根本性的問題，就是醫(yī)療體制改革，側(cè)重全民福利的“公益”和偏向市場效率的“公平”，究竟孰輕孰重？

要公平還是要公益？這一困擾世界各國政府的醫(yī)改世紀(jì)難題，會在新的世紀(jì)得到破解嗎？

美國最優(yōu)秀的醫(yī)生和最糟糕的制度

是增加就業(yè)者的稅收還是減少退休人士的福利？具備“市場化”這一西方發(fā)達(dá)國家中非典型特征的美國醫(yī)療制度，遇到了這個星球上所有國家的醫(yī)療體制改革都必須面對的典型難題。1935年，美國羅斯福總統(tǒng)簽署法案，建立社會保障制度。政府從就業(yè)者的薪俸中抽取一定的金額，放到社會保障基金中，用以資助退休人士，保障他們最基本的生活素質(zhì)。和美國經(jīng)濟(jì)制度一樣，這種醫(yī)療體制也是以高度市場化為主要特征，這在發(fā)達(dá)國家當(dāng)中絕無僅有。這樣一種體制帶來了許多矛盾，使得美國擁有世界上最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)素質(zhì)一流的醫(yī)護(hù)人員，病人在選擇醫(yī)療服務(wù)方面擁有極大自由，也使得醫(yī)療事業(yè)出現(xiàn)高投入，低產(chǎn)出的奇怪局面。一項(xiàng)民意調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)美國人一方面痛罵本國醫(yī)療制度“糟透了”，一方面又對自己的醫(yī)生和醫(yī)院贊不絕口。

這套實(shí)施了六十多年的制度，現(xiàn)在已經(jīng)出現(xiàn)了極大的隱患。“大鍋飯”總是不夠吃的，1950年，平均每16個繳付薪俸稅的人供養(yǎng)一個老人，到1997年，每3.3個繳付薪俸稅的人供養(yǎng)一個老人；預(yù)計到2025年，這個“供養(yǎng)比率”將進(jìn)一步下降到二比一。領(lǐng)取福利的人難免得寸進(jìn)尺，而政府為了提高民望，也往往樂善好施，結(jié)果導(dǎo)致政府在退休福利保障方面的開支與日俱增，難以為繼。眾所周知，政府理財?shù)男剩h(yuǎn)遠(yuǎn)不及私人。但是，既然政府已經(jīng)強(qiáng)行扣除了養(yǎng)老金，人們就自然安于依賴政府的照顧。及時行樂，高枕無憂，是多數(shù)人理所當(dāng)然的對策。隨著私人儲蓄減少、個人創(chuàng)業(yè)和投資的積極性減退，難以估量的潛在經(jīng)濟(jì)效益，也隨之被埋沒了。

解決以上問題，改革醫(yī)療制度，無非是采取兩種方式：要么是增加就業(yè)者的稅收，要么是減少退休人士的福利，包括減少退休金和提高退休年限。但這是兩難的選擇。一方面，增加稅收就是增加就業(yè)者的負(fù)擔(dān)；另一方面，削減退休人士的福利，在政治上的阻力也很大，因?yàn)槟膫€政黨開罪了日益壯大的退休階層，哪個政黨的前途就不堪設(shè)想。

難怪《紐約時報》的文章無奈地說，在發(fā)達(dá)國家中，美國可能擁有最有競爭性的、最優(yōu)秀的醫(yī)生和最先進(jìn)的醫(yī)療器械，但現(xiàn)在看來，也可能是最費(fèi)錢，結(jié)果也最糟糕。

法國世界“最慷慨”的醫(yī)療制度墜入財政黑洞 
 
是出售國有企業(yè)、提高煙草稅收，還是抬高支出門檻、增加個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)？法國人擁有的連配副眼鏡都可以報銷的世界上“最慷慨”的醫(yī)療體制，在歷屆政府拆東墻補(bǔ)西墻的小打小鬧中，逐漸墜入財政黑洞。作為世界上最慷慨的醫(yī)療保險制度之一，法國醫(yī)療保險制度已有60多年歷史，覆蓋全體居民的絕大部分醫(yī)療需要。世紀(jì)之交，世界衛(wèi)生組織曾用幾年時間，對全球191個國家的醫(yī)療制度進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，結(jié)果法國名列榜首。法國人為自己的醫(yī)療制度感到非常驕傲———甚至連配近視眼鏡，法國人都可以申請報銷。

過于慷慨的醫(yī)療保險給國家財政造成了沉重負(fù)擔(dān)。法國的醫(yī)療保險費(fèi)用是通過政府強(qiáng)制性收取，再從國家預(yù)算中支出的，高額的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際上是由國家的社會醫(yī)療保險部門來承擔(dān)。但事實(shí)證明，盡管法國政府采取了嚴(yán)格管理、嚴(yán)格審計等多種措施，醫(yī)療保險部門入不敷出的狀況越來越嚴(yán)重。僅2005年一年時間，法國醫(yī)療保險部門虧損突破110億歐元。而對今后，法國政府不敢奢望太多，只是把目標(biāo)定為將赤字控制在112億歐元以內(nèi)。如果再不改革，“世界上最慷慨的醫(yī)療體制”將因國家無力承擔(dān)而破產(chǎn)。

為了填補(bǔ)社會醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的黑洞，法國政府多采取拆東墻補(bǔ)西墻的做法，比如以出售企業(yè)的國有控股股份、提高煙草稅收等來填補(bǔ)窟窿，但這畢竟不是長遠(yuǎn)之計。要緩解醫(yī)保赤字問題，要么提高稅率增收，要么抬高支出門檻，把部分醫(yī)療費(fèi)轉(zhuǎn)由個人負(fù)擔(dān)，別無他途。而無論采取何種措施，都會引起相關(guān)利益階層的反對和抗議。法國醫(yī)療制度改革已經(jīng)成為歷屆政府的燙手山芋。

英國NHS，從“完美”到大限將至

是堅持普遍性原則，保留全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，還是引入激勵機(jī)制，注重市場效率？曾經(jīng)被稱為“全世界羨慕對象”的英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系———NHS何去何從？難道這一英國人曾經(jīng)引以自豪的醫(yī)療體制大限將至？英國的“國家衛(wèi)生服務(wù)體系”（NHS）于1948年由工黨政府建立，是英國社會福利制度中最重要的部分之一。它改變了傳統(tǒng)的救濟(jì)貧民的選擇性原則，提倡普遍性原則。凡有收入的英國公民都必須參加社會保險，按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)繳納保險費(fèi)，按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)享受有關(guān)福利。在建立之初，NHS曾經(jīng)對改善人民的健康狀況起到了非常積極的作用，受到了社會的廣泛歡迎。然而，隨著英國人口的增加和百姓健康要求的提高，完全依賴國家的NHS逐漸不堪重負(fù)，弊端慢慢顯現(xiàn)。1975年，該體系開支占到英國GDP的3.8％，1995年占到5.7％，2003年是7.7％。在公有制之下，如此龐大的機(jī)構(gòu)造成了資源浪費(fèi)嚴(yán)重，效率低下，醫(yī)護(hù)積極性嚴(yán)重低下。有英國人抱怨說，排隊候診的時間長到難以想象，甚至一些被確診為癌癥的患者也要等上一年多的時間才有機(jī)會接受治療。看病排長隊，不是英國人有“紳士風(fēng)度”，而是因?yàn)镹HS陳腐落后、亟待改革。

面對這種局面，布萊爾政府2000年7月發(fā)布了NHS現(xiàn)代化改革5年計劃，承諾將該體系改造成為以病人為核心的服務(wù)體系、真正有效率的21世紀(jì)醫(yī)療服務(wù)，要“再次成為全世界羨慕的對象”。

5年過去了，這些改革措施仍然沒有解決NHS的矛盾。目前，還有80萬患者等候治療，候診時間至少為半年。英國政府又建議向該體系引入市場機(jī)制，依據(jù)治療患者的數(shù)量向醫(yī)院撥款，建立激勵機(jī)制。然而，這種新政策也引起了立法者和業(yè)內(nèi)人士的質(zhì)疑。發(fā)展了半個多世紀(jì)之后，這個原先被認(rèn)為“完美”的體系居然成了英國政府最大的心病。日本“全民皆保險”體制遭遇危機(jī)老年化的日本如何面對國民健康保險中逐步增加的老年人巨額支出？是減少年輕人的保險費(fèi)數(shù)額，從而降低養(yǎng)老金，還是相反？日本已經(jīng)實(shí)行半個世紀(jì)的“全民皆保險”體制遭遇“老年人”危機(jī)。1958年，日本政府出臺了《國民健康保險法》，建立起以地區(qū)為單位、對全體國民實(shí)施醫(yī)療保險的“全民皆保險”制度。日本法律規(guī)定，每一個日本國民和在日本居住一年以上的外國人，都要加入國民健康保險，交一定數(shù)額的保險費(fèi)，領(lǐng)取國民健康保險證。有病到醫(yī)院就醫(yī)，交30％醫(yī)療費(fèi)即可，剩下的70％由醫(yī)院和居民所在的地方政府結(jié)算。世界衛(wèi)生組織發(fā)表的192個國家的健康指標(biāo)顯示，2003年日本人的平均壽命達(dá)到81.9歲，位居世界第一。

但是近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化以及老齡化步伐加快，醫(yī)藥費(fèi)不斷攀升，保險費(fèi)嚴(yán)重不足，現(xiàn)行醫(yī)療制度的不穩(wěn)定因素增加，“全民皆保險”的制度逐漸難以為繼。日本的醫(yī)療保險因每個人的職業(yè)不同，所參加的制度也有所區(qū)別，交納的保險費(fèi)用也不盡相同———健康保險參保者看病，個人只負(fù)擔(dān)20％，而國民健康保險參保者就要負(fù)擔(dān)30％。國民健康保險原本是為農(nóng)民和自營業(yè)者建立的，而現(xiàn)在大量的加入了60歲退休者，這些人本來就沒有職業(yè)而以年金度日，醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)的加重，造成了待遇的極不平等。

2004年5月，日本政府在眾議院不顧在野黨的反對，強(qiáng)行通過了旨在“降低支付、增加負(fù)擔(dān)”的醫(yī)療保險和養(yǎng)老金等改革法案，執(zhí)政和在野黨的矛盾嚴(yán)重激化。此后，以民主黨為首的在野黨堅決要求重新審議或完全廢除上述改革法案，在尊重國民意見、充分討論的基礎(chǔ)上，重新探討日本社會保障制度未來。瑞士醫(yī)療保險費(fèi)“按人分?jǐn)偂币隣幾h

是繼續(xù)“按人頭分?jǐn)偂保瑢?shí)現(xiàn)全民平等，還是考慮個人收入差距，實(shí)行差額繳納？瑞士醫(yī)療保險體制在每年飛漲的巨額費(fèi)用下面臨改革壓力。如何平衡社會一致性與個人職責(zé)，是改革者必須面對的問題。瑞士實(shí)行“按人頭分?jǐn)偂北ｋU費(fèi)的醫(yī)療保險制度。保險費(fèi)與個人收入不相關(guān)聯(lián)，根據(jù)人頭支付制定。從社會層面上看來，健康者在為病弱者付費(fèi)，年輕人也在為年長者付費(fèi)。德國馬格德堡的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家斯特凡•費(fèi)爾德和安德烈亞斯•韋布洛由此得出結(jié)論說：“縱觀所有投保人，不同風(fēng)險群體間的團(tuán)結(jié)互助據(jù)此得以實(shí)現(xiàn)。”瑞士人將每年總收入的11％投在醫(yī)療費(fèi)用上，2002年全國保險費(fèi)約377億美元，在世界上居第二位。

這種保險費(fèi)繳納體制在瑞士并非沒有爭議。首先隨著近年來醫(yī)療費(fèi)用的飛漲，每年保險費(fèi)的繳納成為低收入者和老年人的沉重負(fù)擔(dān)。2005年，門診醫(yī)療、藥品以及醫(yī)院等費(fèi)用的逐項(xiàng)飛漲也使瑞士的醫(yī)療保險業(yè)出現(xiàn)了近8億瑞士法郎的虧空。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)因此決定，瑞士人2006年必須繳納更多的保險費(fèi)，上漲幅度近10％。其次，保險費(fèi)繳納存在地區(qū)差異。一個地方往往被個別的保險機(jī)構(gòu)劃屬到不同的地區(qū)，反映到保險費(fèi)上，費(fèi)用高低就有所差異。在阿彭策爾州的內(nèi)羅登，一位成年人平均每月交159瑞士法郎，而在日內(nèi)瓦市則要交364瑞士法郎，比阿州翻一番還多。

結(jié)語

要公平還是要公益？在可預(yù)見的將來，這仍然是左右各國醫(yī)療改革的一個核心難題。然而，對于一個國家的普通國民來說，恐怕最不希望看到的是在社會“公益”的口號下，效率低下，浪費(fèi)流行，缺乏激勵機(jī)制，醫(yī)生積極性低落，錢沒少花，服務(wù)質(zhì)量卻難以令人滿意；或者在市場“公平”的口號下，收費(fèi)走向市場，醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻依然由政府壟斷，公共權(quán)力占據(jù)資源，非但不能履行應(yīng)盡的職責(zé)，反而成為牟取暴利的工具。這樣的醫(yī)改，才是真正的進(jìn)退維谷，前途黯淡。