現(xiàn)有濟(jì)困醫(yī)院有多種模式

據(jù)調(diào)查，我國(guó)目前按照衛(wèi)生部提出的“選擇公立醫(yī)院作為轉(zhuǎn)換運(yùn)行機(jī)制的試點(diǎn)”建立起來(lái)的平價(jià)醫(yī)院數(shù)量并不多。但濟(jì)困醫(yī)院已不鮮見(jiàn)，全國(guó)大多數(shù)地方都已開(kāi)展起類(lèi)似的工作，濟(jì)困醫(yī)院的模式也比較多。

第一，按醫(yī)院所有制性質(zhì)，可把現(xiàn)有濟(jì)困醫(yī)院分公立性濟(jì)困醫(yī)院和民營(yíng)性濟(jì)困醫(yī)院。前者是靠政府投資建立或改建公立醫(yī)院，數(shù)量很少，杭州市惠民醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)政府建立的兩所濟(jì)困醫(yī)院及公立醫(yī)院中的濟(jì)困病房建立較早，目前已比較好地解決了低收入人群的基本醫(yī)療問(wèn)題。但更多的濟(jì)困醫(yī)院來(lái)自民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要特點(diǎn)是打“低價(jià)”牌。2003年，湖南長(zhǎng)沙陽(yáng)光醫(yī)院最早提出藥品、手術(shù)費(fèi)等500多種費(fèi)用大幅降價(jià)。接著許多民營(yíng)醫(yī)院給出“平價(jià)醫(yī)療”的承諾。今年初，杭州市首家“平價(jià)醫(yī)院”——中興醫(yī)院成立，最顯眼的措施是“所有常規(guī)藥價(jià)低于公立醫(yī)院10％～30％，普通門(mén)診掛號(hào)費(fèi)免費(fèi)，診斷治療過(guò)程及收費(fèi)全部公開(kāi)”。

第二，按籌資方式可將濟(jì)困醫(yī)院分為政府投資興建和社會(huì)投資興建模式。北京上地醫(yī)院是全國(guó)首家由政府出資開(kāi)辦的平價(jià)醫(yī)院，區(qū)政府每年將給醫(yī)院撥款4000萬(wàn)～5000萬(wàn)元，實(shí)行收支兩條線(xiàn)，為低保人群和“三無(wú)”人口提供價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)。有些依靠民政部門(mén)及企業(yè)或社會(huì)捐助建立的濟(jì)困醫(yī)院也在探索“平價(jià)”的路子。去年底由濟(jì)南市紅十字會(huì)籌資興辦的非營(yíng)利性醫(yī)院——濟(jì)南博愛(ài)醫(yī)院，成為該省首家平價(jià)醫(yī)院。這家醫(yī)院西藥加成率5％～6％、中藥最高不超過(guò)10％，對(duì)持救助卡的困難群體基本按進(jìn)價(jià)出藥，現(xiàn)門(mén)診量每天30多人。

第三，按運(yùn)營(yíng)模式看，目前的濟(jì)困醫(yī)院可歸納為藥房托管、限價(jià)門(mén)診、濟(jì)困病房及“三濟(jì)”服務(wù)模式。其中，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分離的是長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)第七衛(wèi)生院。2004年，這家衛(wèi)生院與湖南益豐大藥房達(dá)成協(xié)議，衛(wèi)生院關(guān)閉自己的藥房專(zhuān)事診療，賣(mài)藥則由藥店全權(quán)負(fù)責(zé)。實(shí)行自我限價(jià)的是去年底建立的湖南株洲市首家“慈善門(mén)診”，規(guī)定常見(jiàn)病治療費(fèi)用最高每人每天20元。

“三濟(jì)”服務(wù)模式是在同一機(jī)構(gòu)內(nèi)并設(shè)濟(jì)困門(mén)診、濟(jì)困病房和濟(jì)困藥房。目前，湛江市已在全市二級(jí)以上醫(yī)院推開(kāi)這種服務(wù)，同時(shí)指派高職稱(chēng)醫(yī)生坐診，制定常見(jiàn)病和多發(fā)病平價(jià)用藥參考目錄，人均處方費(fèi)用18.27元，共減免各種費(fèi)用279多萬(wàn)元，其中降低藥費(fèi)160多萬(wàn)元，使全市20多萬(wàn)門(mén)診人次和近7萬(wàn)人次的住院患者受益。

第四，根據(jù)服務(wù)受益范圍，目前濟(jì)困醫(yī)院的服務(wù)多屬于有限受益型，即服務(wù)項(xiàng)目和受益人群有限，一般只針對(duì)低保、特困人群給予費(fèi)用減免。只有山東濟(jì)南市中心醫(yī)院設(shè)立的“扶貧病房”屬于廣泛受益型的濟(jì)困服務(wù)。在該院，凡不享受公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)保的患者就診，無(wú)須提供貧困證明，其床位費(fèi)、各種檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)均優(yōu)惠20％，基本藥物費(fèi)用不超過(guò)住院費(fèi)45％。

濟(jì)困醫(yī)院存在問(wèn)題較多

調(diào)查顯示，目前濟(jì)困醫(yī)院存在的問(wèn)題比較多。盡管絕大部分濟(jì)困醫(yī)院不是衛(wèi)生部倡導(dǎo)的平價(jià)醫(yī)院，但這些醫(yī)院在運(yùn)作中出現(xiàn)的問(wèn)題值得重視。

第一，濟(jì)困醫(yī)院炒作的成分比較普遍，尤其是不少民營(yíng)醫(yī)院推出的“平價(jià)”，醫(yī)院是為了開(kāi)拓市場(chǎng)，而對(duì)部分病種和藥品實(shí)施暫時(shí)的讓利，有的甚至以低價(jià)吸引患者，實(shí)則靠增加不必要的治療和檢查增加收入。

第二，政府資金投入不足使?jié)пt(yī)院慘淡經(jīng)營(yíng)，發(fā)展緩慢。廣東省東莞市某部門(mén)曾籌集兩億元資金建起了平價(jià)醫(yī)院，初衷是讓外來(lái)務(wù)工人員看得起病。但不到一年，醫(yī)院就無(wú)法支撐下去。原因之一是任何人憑困難證明就可以看病，需求大而醫(yī)院資金投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上。上海市公惠醫(yī)院于2001年成立，是一所有230張床位、對(duì)收入低人群實(shí)行幫困救助的國(guó)有醫(yī)院。2005年該院年門(mén)診量已達(dá)37萬(wàn)人次，出院人數(shù)近3000人。由于資金投入不足，醫(yī)院軟、硬件建設(shè)都相當(dāng)薄弱。因?yàn)槿狈?jīng)常性經(jīng)費(fèi)，醫(yī)院不得不通過(guò)創(chuàng)收解決自身發(fā)展問(wèn)題，使本應(yīng)承擔(dān)的救助功能大大弱化。

第三，“平價(jià)”的含義及目標(biāo)受益人群模糊不定。有資料表明，在北京等城市先前試行的“進(jìn)城務(wù)工人員低價(jià)接生”服務(wù)中，就存在嚴(yán)重的“搭便車(chē)”現(xiàn)象，使救助措施因醫(yī)療成本激增而失敗。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在目前圈定的低收入人群中，不容易甄別的是下崗職工、失業(yè)人員及進(jìn)城務(wù)工人員。對(duì)何謂“平價(jià)”也有爭(zhēng)議。有的管理者認(rèn)為，只要收費(fèi)水平不高于當(dāng)?shù)氐氖召M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)就是平價(jià)，而有的人則認(rèn)為，“平價(jià)醫(yī)院”的叫法有悖于社會(huì)公平和公正。

第四，利益沖突影響濟(jì)困醫(yī)院的生存和發(fā)展。由于濟(jì)困服務(wù)多以降低藥價(jià)為主，直接涉及醫(yī)藥雙方的利益分配，像上海海江醫(yī)院與開(kāi)心人藥房嘗試醫(yī)藥分離，因利潤(rùn)分成無(wú)法達(dá)成共識(shí)而不能成行。廣東某地政府曾想強(qiáng)推公立醫(yī)院平價(jià)化，提議將醫(yī)院人員實(shí)行公務(wù)員編制，卻遭到醫(yī)護(hù)人員的一致反對(duì)。

建立平價(jià)醫(yī)院是可行的

經(jīng)分析，建立平價(jià)醫(yī)院是可行的，一方面百姓對(duì)平價(jià)醫(yī)院認(rèn)可并愿意接受，另一方面可結(jié)合現(xiàn)有的濟(jì)困醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)整框架。在這些嘗試的基礎(chǔ)上，建立平價(jià)醫(yī)院的原則應(yīng)有：

一、公平性原則。從醫(yī)療供需實(shí)際出發(fā)，合理確定平價(jià)醫(yī)院的數(shù)量與規(guī)模，做到城鄉(xiāng)兼顧，以農(nóng)村、基層為重點(diǎn)，保證目標(biāo)人群享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、效率原則。采取產(chǎn)出決定投入的模式，以有限的投入換取最佳的社會(huì)效果，以最優(yōu)的投入結(jié)構(gòu)換取最佳的產(chǎn)出。推行適宜技術(shù)和設(shè)備，提倡資源共享，使資源向高效率、高效益的方面流動(dòng)。

三、多元化籌資原則。不論在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)還是貧困地區(qū)，應(yīng)注重社會(huì)資本和民營(yíng)資本投向平價(jià)醫(yī)院建設(shè)，充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

四、因地制宜原則。按地域經(jīng)濟(jì)、人口數(shù)量、健康水平等因素科學(xué)布局平價(jià)醫(yī)院，使其分布和規(guī)模適中，服務(wù)半徑適宜，交通便利，盡量滿(mǎn)足目標(biāo)人群的就醫(yī)需求。

五、整體效益原則。平價(jià)醫(yī)院設(shè)置要符合衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃要求，功能定位明確，實(shí)現(xiàn)資源共享。除解決好平價(jià)醫(yī)院內(nèi)部人、財(cái)、物的配套建設(shè)，保證其有較好的社會(huì)效益及可持續(xù)發(fā)展外，要明確平價(jià)醫(yī)院與非平價(jià)醫(yī)院功能實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)，形成分工明確、各司其職、功能完整和諧的衛(wèi)生服務(wù)體系。

政策建議

第一，開(kāi)展平價(jià)醫(yī)療工作是政府和所有公立醫(yī)院義不容辭的責(zé)任，不一定建立獨(dú)立核算的“平價(jià)醫(yī)院”。

據(jù)調(diào)查分析，目前各種濟(jì)困醫(yī)院所開(kāi)展的“惠民”服務(wù)只占業(yè)務(wù)總量的50％，如果所有公立醫(yī)院都開(kāi)展“惠民”服務(wù)，既可減輕現(xiàn)有濟(jì)困醫(yī)院的壓力，由于“稀釋”的目標(biāo)人群，不會(huì)對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入產(chǎn)生大的影響。所以，不一定建立獨(dú)立核算的平價(jià)醫(yī)院、平價(jià)門(mén)診部或平價(jià)病房，而應(yīng)讓提供平價(jià)服務(wù)成為公立醫(yī)院的一種責(zé)任。

第二，平價(jià)醫(yī)院須實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，但要進(jìn)一步完善內(nèi)涵。平價(jià)醫(yī)院能否真正平價(jià)是人們最為關(guān)心的一個(gè)問(wèn)題。采取收支兩條線(xiàn)管理是一個(gè)很好的改革思路。但運(yùn)營(yíng)成本、運(yùn)營(yíng)收入和差額補(bǔ)償如何計(jì)算，由誰(shuí)來(lái)計(jì)算，又有誰(shuí)來(lái)監(jiān)督，直接關(guān)系醫(yī)院的生存和發(fā)展，但操作起來(lái)都不是簡(jiǎn)單的問(wèn)題，需要深入研究，加以明確。

第三，明確財(cái)政投入政策。

不論何種醫(yī)院，其基本的生存前提是“收支平衡”，平價(jià)醫(yī)院也不例外。要讓醫(yī)院做到平價(jià)服務(wù)，政府經(jīng)費(fèi)投入必須跟上。建議在進(jìn)行成本核算的基礎(chǔ)上，對(duì)平價(jià)醫(yī)院或公立醫(yī)院的平價(jià)服務(wù)，實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目或按績(jī)效補(bǔ)助政策，也可采取按實(shí)際治療的貧困病人數(shù)量或床日等指標(biāo)進(jìn)行定額補(bǔ)助政策。同時(shí)需要建立健全醫(yī)療救助體系，增加醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。

第四，建立全方位的監(jiān)管體系。

平價(jià)醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展是一項(xiàng)社會(huì)性很強(qiáng)的工作，涉及民政、財(cái)政、物價(jià)、藥監(jiān)等多部門(mén)，需加強(qiáng)部門(mén)合作，加大監(jiān)管的力度。平價(jià)醫(yī)院的牌子應(yīng)由政府確認(rèn)，應(yīng)由醫(yī)院自己稱(chēng)謂。平價(jià)醫(yī)院的價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，也應(yīng)在政府監(jiān)管之列。政府部門(mén)應(yīng)在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格限定醫(yī)院的收入構(gòu)成比例，全面推行醫(yī)藥分開(kāi)。同時(shí)輔以嚴(yán)格的價(jià)格監(jiān)管和相應(yīng)的懲戒手段，最大限度地減少醫(yī)藥之間的利益聯(lián)系。

第五，平價(jià)醫(yī)院布局須通盤(pán)考慮。

“以增量帶動(dòng)存量”，由地方政府出資興建或改造平價(jià)醫(yī)院，也許是目前最簡(jiǎn)便、最實(shí)用的選擇，但實(shí)際操作中可能出現(xiàn)“馬太效應(yīng)”，即越是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，越是對(duì)平價(jià)醫(yī)院需求不強(qiáng)烈的地方，建設(shè)平價(jià)醫(yī)院的資金條件越具備；相反，越是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，對(duì)平價(jià)醫(yī)院渴望度高，建設(shè)平價(jià)醫(yī)院的條件越不具備。

（中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)網(wǎng)絡(luò)師資“國(guó)內(nèi)濟(jì)困醫(yī)院現(xiàn)況”專(zhuān)題調(diào)研課題組）