5月22日，“中國醫療衛生發展報告”課題組推出2006年《醫療衛生綠皮書》。“綠皮書”認為，中國十年醫改確實造成了醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下等諸多問題，但是其原因并非如國研中心去年的研究所言是推行“市場化”惹的禍，而是政府投入“缺位”、監管“不到位”和功能“越位”造成的。

十年醫改五大窘狀

社科文獻出版社和中國衛生產業雜志社5月22日聯合發布的《醫療衛生綠皮書》，將十年醫改進程中存在的很多不合理現象歸納為五大窘狀：

有病不敢就醫——由于醫療費用昂貴，人們普遍對到醫院看病抱有恐懼心理，導致許多小病拖成大病、輕病拖成重病。很多人采取不積極就醫的原因，就是醫療費用過高。

醫院建筑氣派——大醫院的樓越來越高，病房裝修越來越豪華。據悉，絕大多數醫院的擴建、裝修都來自醫院的盈利和銀行貸款。近年來，醫院紛紛比拼硬件，幾乎每個醫院都有星級病房，便宜的一天收費幾百元，貴的則收上千元。

醫生變成商人——現在醫生不僅要負責看病，還要負責盯著病人的口袋。某大醫院在病人欠費逃走的管理規定上明文規定：病人未交的醫藥費用，由主管醫生負責10%，科室負責40%，并從科室獎金總數中扣除。

貴重藥品“賣”得好——截至2004年底，全國共計有5000多家藥品生產企業，批發企業有12000家，零售企業12萬多家。藥品處于供大于求的情況，價格應該下降才對，但是藥品卻出現價格上升、越貴越好“賣”的反常情況。一位專家分析說，其原因就是我國實行醫院藥品加價政策，藥品越貴，醫院得到的利潤就越多。

高端設備是搶手貨——從1994年醫療體制改革開始，有條件的醫院爭相購進大型檢查設備，憑借昂貴的檢查費賺錢。以PET-CT為例，儀器標價3000萬元，多數儀器由合作者提供，醫院只需提供地盤和品牌。檢查一次材料成本約為1800元，但醫院收病人1萬元。到2005年年底，經濟發達的廣州、佛山兩地方圓不到50公里的范圍內，7家醫院已經或者即將擁有PET-CT，這一數量比一些發達國家全國的數量總和還多。

醫改不成功政府應負更多責任

“綠皮書”編著人員相當復雜，既有研究衛生經濟多年的專家，如曾為中國衛生總費用課題組負責人的杜樂勛、力推國有醫院產權改革的上海交通大學人文與衛生管理學院院長蔡仁華，也有在行業一線打拼的資深記者。衛生部原副部長、全國政協教科文衛體委員會副主任孫隆椿擔任“綠皮書”顧問。

2005年7月，國務院發展研究中心與世界衛生組織合作的研究報告《中國醫療衛生體制改革》，經中國青年報發表后引起輿論“地震”。該報告指出，中國十年醫改造成了醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下的消極后果。研究報告還說，現在醫療衛生體制出現商業化、市場化的傾向是完全錯誤的，違背了醫療衛生事業的基本規律。報告認為，“改革開放以來，中國的醫療衛生體制改革取得了一些進展，但暴露的問題更為嚴重。從總體上講，改革是不成功的”。

“綠皮書”基本上肯定了國研中心報告反映的事實和問題，但是，對于問題發生的原因和績效的評價，卻有著不同的看法。該書編著者認為，把中國衛生領域出現的問題歸之于市場化過于“簡單化和絕對化，缺乏可操作性和針對性”。他們的觀點是，中國衛生改革的方向仍然是既要政府主導又要利用市場機制。“這個方向沒有錯，錯在力度不夠大，不夠堅決。”

該書第一主編杜樂勛表示，對目前的中國醫療現狀政府應該負更多的責任。醫療服務體系的改革是一個世界難題，現在還沒有哪一個國家比較完善地解決了這個問題。然而，有兩個原則卻是確定的，“一個叫做市場機制，一個叫做政府主導，兩個基本原則缺一不可，不可偏廢”。從大量事實看，我國醫療服務體系改革過程中出現的問題更多的不是因為引入了市場機制，而是沒有正確有效地發揮政府主導作用。“由于沒有正確有效地發揮政府主導作用，市場機制的作用也沒有能夠有效發揮。前者是主要原因，后者是派生的次要原因。”

杜樂勛等列述了政府主導“不到位”的三個表現：

第一，投入不到位。1986年，各級政府財政衛生撥款122.23億元，占當年衛生總費用315億元的38.69%；2003年，中國衛生總費用6584.10億元，按照1986年的比例，政府財政撥款應該是2547.38億元，實際上卻是1116.94億元，衛生部門為政府節省了1430.44億元。“衛生部門的錢從何處來？就是‘不能給錢給政策’，從病人那里收來的。人均衛生費用110元，占當年人均衛生費用509.50元的21.61%。看病哪能不貴？”

杜樂勛這樣描述“不能給錢給政策”的執行過程：財政部門說，衛生部門不就是缺200億元嗎？我給你政策，你多收200億元不就夠用了嗎？衛生部門不服，我要得到200億元的純收入，就必須多收1000億元。正是有關部門“給政策”，衛生部門多收了1430億元。結果是，既增加了醫藥產業的銷售額，增加了醫療器械產業的銷售額，財政部門200億元又不用給了，皆大歡喜。

第二，監管“不到位”。“綠皮書”編著者認為，我國醫療運動場是一個沒有裁判員的運動場，或者確切地說，只有一個有著不稱職、不負責任的裁判員的運動場。首先，中國的病人沒有“家庭醫師”。不是說每個家庭都要雇醫師，而是說，在醫療市場上，由于信息不對稱，病人在采購醫療服務的時候，容易上當受騙；籌資人“不到位”，也容易上當受騙。需要有家庭醫師好像律師那樣保護消費者病人和籌資人政府保險局的利益。我國現在沒有“醫療律師制度”。其次，我國沒有“醫療費用的守門人”。病人沒有“家庭會計師”，國家現在也沒有“醫療會計師制度”。如果我國醫療運動場上有了醫療律師制度和醫療會計師制度，衛生部門就不可能替政府節省1430億元的經費了。

第三，職能轉變“不到位”。醫療服務體系所提供的勞務和產品中，有相當大的一部分，屬于公共產品和公共服務，或者是外部性十分明顯的準公共產品和服務。提供公共產品和公共服務是政府的責任，對外部性十分明顯的準公共產品和服務，政府要負責兜底。

杜樂勛表示，“如果政府對這部分醫療服務沒有盡到應盡的責任，那是說不通的。”在醫療服務體系市場化程度比較高的美國，政府在這些領域也是基本上承擔責任的，盡管大家對美國政府仍然不十分滿意。從籌資方來說，美國政府對健康和社會福利部的財政撥款僅次于對國防部的撥款。其中最大的項目是美國公辦老人健康照護和美國公辦窮人醫療救助。從提供方來說，美國聯邦政府建立一個國家安全網即公立醫院和衛生體系，擁有106家大型醫院和附屬的衛生系統(就是門診部所)。州政府還有州的公立醫院和衛生系統；地方政府還有地方政府的安全網公立醫院和衛生系統。

由于政府的主導作用沒有發揮，市場機制也不可能完整的建立起來。“醫療機構連法人地位都沒有，怎么利用市場機制？現在的公立醫院所利用的市場機制的作用是扭曲的和失靈的。”杜樂勛說。