5月22日，“中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報告”課題組推出2006年《醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書》。“綠皮書”認(rèn)為，中國十年醫(yī)改確實(shí)造成了醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下等諸多問題，但是其原因并非如國研中心去年的研究所言是推行“市場化”惹的禍，而是政府投入“缺位”、監(jiān)管“不到位”和功能“越位”造成的。

十年醫(yī)改五大窘狀

社科文獻(xiàn)出版社和中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)雜志社5月22日聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書》，將十年醫(yī)改進(jìn)程中存在的很多不合理現(xiàn)象歸納為五大窘狀：

有病不敢就醫(yī)——由于醫(yī)療費(fèi)用昂貴，人們普遍對到醫(yī)院看病抱有恐懼心理，導(dǎo)致許多小病拖成大病、輕病拖成重病。很多人采取不積極就醫(yī)的原因，就是醫(yī)療費(fèi)用過高。

醫(yī)院建筑氣派——大醫(yī)院的樓越來越高，病房裝修越來越豪華。據(jù)悉，絕大多數(shù)醫(yī)院的擴(kuò)建、裝修都來自醫(yī)院的盈利和銀行貸款。近年來，醫(yī)院紛紛比拼硬件，幾乎每個醫(yī)院都有星級病房，便宜的一天收費(fèi)幾百元，貴的則收上千元。

醫(yī)生變成商人——現(xiàn)在醫(yī)生不僅要負(fù)責(zé)看病，還要負(fù)責(zé)盯著病人的口袋。某大醫(yī)院在病人欠費(fèi)逃走的管理規(guī)定上明文規(guī)定：病人未交的醫(yī)藥費(fèi)用，由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)10%，科室負(fù)責(zé)40%，并從科室獎金總數(shù)中扣除。

貴重藥品“賣”得好——截至2004年底，全國共計有5000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)，批發(fā)企業(yè)有12000家，零售企業(yè)12萬多家。藥品處于供大于求的情況，價格應(yīng)該下降才對，但是藥品卻出現(xiàn)價格上升、越貴越好“賣”的反常情況。一位專家分析說，其原因就是我國實(shí)行醫(yī)院藥品加價政策，藥品越貴，醫(yī)院得到的利潤就越多。

高端設(shè)備是搶手貨——從1994年醫(yī)療體制改革開始，有條件的醫(yī)院爭相購進(jìn)大型檢查設(shè)備，憑借昂貴的檢查費(fèi)賺錢。以PET-CT為例，儀器標(biāo)價3000萬元，多數(shù)儀器由合作者提供，醫(yī)院只需提供地盤和品牌。檢查一次材料成本約為1800元，但醫(yī)院收病人1萬元。到2005年年底，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的廣州、佛山兩地方圓不到50公里的范圍內(nèi)，7家醫(yī)院已經(jīng)或者即將擁有PET-CT，這一數(shù)量比一些發(fā)達(dá)國家全國的數(shù)量總和還多。

醫(yī)改不成功政府應(yīng)負(fù)更多責(zé)任

“綠皮書”編著人員相當(dāng)復(fù)雜，既有研究衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)多年的專家，如曾為中國衛(wèi)生總費(fèi)用課題組負(fù)責(zé)人的杜樂勛、力推國有醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的上海交通大學(xué)人文與衛(wèi)生管理學(xué)院院長蔡仁華，也有在行業(yè)一線打拼的資深記者。衛(wèi)生部原副部長、全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會副主任孫隆椿擔(dān)任“綠皮書”顧問。

2005年7月，國務(wù)院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作的研究報告《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》，經(jīng)中國青年報發(fā)表后引起輿論“地震”。該報告指出，中國十年醫(yī)改造成了醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下的消極后果。研究報告還說，現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場化的傾向是完全錯誤的，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律。報告認(rèn)為，“改革開放以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得了一些進(jìn)展，但暴露的問題更為嚴(yán)重。從總體上講，改革是不成功的”。

“綠皮書”基本上肯定了國研中心報告反映的事實(shí)和問題，但是，對于問題發(fā)生的原因和績效的評價，卻有著不同的看法。該書編著者認(rèn)為，把中國衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)的問題歸之于市場化過于“簡單化和絕對化，缺乏可操作性和針對性”。他們的觀點(diǎn)是，中國衛(wèi)生改革的方向仍然是既要政府主導(dǎo)又要利用市場機(jī)制。“這個方向沒有錯，錯在力度不夠大，不夠堅(jiān)決。”

該書第一主編杜樂勛表示，對目前的中國醫(yī)療現(xiàn)狀政府應(yīng)該負(fù)更多的責(zé)任。醫(yī)療服務(wù)體系的改革是一個世界難題，現(xiàn)在還沒有哪一個國家比較完善地解決了這個問題。然而，有兩個原則卻是確定的，“一個叫做市場機(jī)制，一個叫做政府主導(dǎo)，兩個基本原則缺一不可，不可偏廢”。從大量事實(shí)看，我國醫(yī)療服務(wù)體系改革過程中出現(xiàn)的問題更多的不是因?yàn)橐肓耸袌鰴C(jī)制，而是沒有正確有效地發(fā)揮政府主導(dǎo)作用。“由于沒有正確有效地發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，市場機(jī)制的作用也沒有能夠有效發(fā)揮。前者是主要原因，后者是派生的次要原因。”

杜樂勛等列述了政府主導(dǎo)“不到位”的三個表現(xiàn)：

第一，投入不到位。1986年，各級政府財政衛(wèi)生撥款122.23億元，占當(dāng)年衛(wèi)生總費(fèi)用315億元的38.69%；2003年，中國衛(wèi)生總費(fèi)用6584.10億元，按照1986年的比例，政府財政撥款應(yīng)該是2547.38億元，實(shí)際上卻是1116.94億元，衛(wèi)生部門為政府節(jié)省了1430.44億元。“衛(wèi)生部門的錢從何處來？就是‘不能給錢給政策’，從病人那里收來的。人均衛(wèi)生費(fèi)用110元，占當(dāng)年人均衛(wèi)生費(fèi)用509.50元的21.61%。看病哪能不貴？”

杜樂勛這樣描述“不能給錢給政策”的執(zhí)行過程：財政部門說，衛(wèi)生部門不就是缺200億元嗎？我給你政策，你多收200億元不就夠用了嗎？衛(wèi)生部門不服，我要得到200億元的純收入，就必須多收1000億元。正是有關(guān)部門“給政策”，衛(wèi)生部門多收了1430億元。結(jié)果是，既增加了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的銷售額，增加了醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的銷售額，財政部門200億元又不用給了，皆大歡喜。

第二，監(jiān)管“不到位”。“綠皮書”編著者認(rèn)為，我國醫(yī)療運(yùn)動場是一個沒有裁判員的運(yùn)動場，或者確切地說，只有一個有著不稱職、不負(fù)責(zé)任的裁判員的運(yùn)動場。首先，中國的病人沒有“家庭醫(yī)師”。不是說每個家庭都要雇醫(yī)師，而是說，在醫(yī)療市場上，由于信息不對稱，病人在采購醫(yī)療服務(wù)的時候，容易上當(dāng)受騙；籌資人“不到位”，也容易上當(dāng)受騙。需要有家庭醫(yī)師好像律師那樣保護(hù)消費(fèi)者病人和籌資人政府保險局的利益。我國現(xiàn)在沒有“醫(yī)療律師制度”。其次，我國沒有“醫(yī)療費(fèi)用的守門人”。病人沒有“家庭會計師”，國家現(xiàn)在也沒有“醫(yī)療會計師制度”。如果我國醫(yī)療運(yùn)動場上有了醫(yī)療律師制度和醫(yī)療會計師制度，衛(wèi)生部門就不可能替政府節(jié)省1430億元的經(jīng)費(fèi)了。

第三，職能轉(zhuǎn)變“不到位”。醫(yī)療服務(wù)體系所提供的勞務(wù)和產(chǎn)品中，有相當(dāng)大的一部分，屬于公共產(chǎn)品和公共服務(wù)，或者是外部性十分明顯的準(zhǔn)公共產(chǎn)品和服務(wù)。提供公共產(chǎn)品和公共服務(wù)是政府的責(zé)任，對外部性十分明顯的準(zhǔn)公共產(chǎn)品和服務(wù)，政府要負(fù)責(zé)兜底。

杜樂勛表示，“如果政府對這部分醫(yī)療服務(wù)沒有盡到應(yīng)盡的責(zé)任，那是說不通的。”在醫(yī)療服務(wù)體系市場化程度比較高的美國，政府在這些領(lǐng)域也是基本上承擔(dān)責(zé)任的，盡管大家對美國政府仍然不十分滿意。從籌資方來說，美國政府對健康和社會福利部的財政撥款僅次于對國防部的撥款。其中最大的項(xiàng)目是美國公辦老人健康照護(hù)和美國公辦窮人醫(yī)療救助。從提供方來說，美國聯(lián)邦政府建立一個國家安全網(wǎng)即公立醫(yī)院和衛(wèi)生體系，擁有106家大型醫(yī)院和附屬的衛(wèi)生系統(tǒng)(就是門診部所)。州政府還有州的公立醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)；地方政府還有地方政府的安全網(wǎng)公立醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)。

由于政府的主導(dǎo)作用沒有發(fā)揮，市場機(jī)制也不可能完整的建立起來。“醫(yī)療機(jī)構(gòu)連法人地位都沒有，怎么利用市場機(jī)制？現(xiàn)在的公立醫(yī)院所利用的市場機(jī)制的作用是扭曲的和失靈的。”杜樂勛說。