目前，中國醫療衛生體制改革的一個最關鍵問題是體制建設。這個體制建設的核心是構建一個跨政府部門，連接政府、市場和整個社會的醫療衛生體制改革的制度和機構平臺，構建一個多部門和多個利益相關者參與制訂改革方案的機制。

醫療衛生系統運作是力量平衡過程

醫療衛生系統包括多個參與者，它的運作是力量平衡的過程。醫療衛生體制的改革應該從體制建設開始，需要建立多個參與者對話、制約的機制。醫療衛生系統主要的利益相關者包括：病人、醫療衛生服務人員、藥品和器材提供者、醫療費用支付者、政府和公眾。每個利益相關者在這個系統內的利益機制和制約因素是不同的，他們在醫療衛生體制中的驅動機制各不相同，所起的作用也不同。

這個利益機制的形成和制約功能的形成，不是由一個參與者可以決定的，而是所有參與者相互協商、平衡的過程。在這里，融資、服務遞送、資源分配、政府監管、專業人員的自主性和趨利機制、管理部門的本位利益、醫療機構、藥品和醫療設備公司、保險方，以及公眾，都是這個過程和機制建設中不可缺少的參與者。

在目前政府部門分割的情況下，衛生部門作為醫療服務供方中的一個部門，很難承擔制定和實施醫療衛生發展戰略的責任。所以現在的關鍵是要進行體制建設。只有這樣，才能破解這個難題。

加強對政策過程的管理

從改革過程入手，從轉型和發展的基本現實出發，加強對政策過程的管理。在中國這樣處于轉型期的國家，人均收入剛到1000美元，還沒有形成一個完善的醫療保險市場，在這樣的情況下，面臨的挑戰非常大。而最大的挑戰目前看來還不是具體的方案設計問題，而是相關利益者的游戲規則和談判的輸贏問題。所以看待中國的問題，不能采取靜態的觀點，應該是動態的，對靜態觀點的選擇和在中國的適用性，需要非常小心。

現在中國的問題還是轉型和發展的問題。轉型和發展決定了社會發展是不平衡的，而且多種體制并存，利益多元。所以，醫療衛生改革的目標不能整齊劃一，而應當有階段性，分步進行。本文建議跳出現有的思維框架，不是從現在的問題性現象出發，而是用一種新的思維來考慮。基于管理學的目標理論，本文主張采取從未來往回推的“倒推法”，即首先確定一個改革的目標，然后從目標出發，找到要達到目標的障礙和死結。醫療服務涉及多個部門和群體的利益，如果從當前出發，各個部門或群體往往會從自己的利益出發，將部門或群體利益作為這項制度的目標。

事實上，醫療服務的根本目標就是讓每個人都能看得起病，這是所有的部門都必須服從的目標。在這樣一個基本目標下，各個部門的目標都是手段。手段是可以改變的，但目標是不能變的。我們現在討論的問題是手段，而不是目標的問題。我們可以確定在未來的幾年內哪些問題不能出現，哪些問題必須解決，要掃清障礙，現在最大的挑戰在哪里，由此確定分步走的策略。

改革的選擇空間

中國的醫療衛生體制改革的選擇空間有下面幾個基本的前提條件。這也是本文討論改革方案的基礎。

第一，從路徑依賴的觀點看，任何一個制度的變革都有其內在的規律和技術的局限性，不能脫離它們談制度的變革。現有的醫療衛生體制是隨著我國經濟和社會體制改革而逐步形成的。其發展過程和我國整體的經濟社會轉型有著內在的邏輯關系。所以任何改革思路，都需要首先對這個制度演變中的內在制度制約進行深入分析，確立的改革框架和步驟不能脫離現有的體制。

第二，中國社會經濟發展的不平衡和階段性決定了中國醫療衛生體制改革的復雜性。世界上沒有任何國家像中國一樣有著如此眾多的人口，經濟社會發展如此不平衡，中國高速而持久的經濟發展使世人矚目。在這樣的背景下，我們醫療衛生系統面臨的挑戰也獨具特色。目前中國醫療衛生體制面臨著原有的計劃體制之下不存在的挑戰，因此，面對新的挑戰需要有新的思維。

第三，我們可以得到制度建設和監控手段的技術。政策措施需要有強有力的技術支持。隨著科學技術的迅猛發展，以及信息知識的快速傳播，國際關于制度建設和監控手段的技術在中國的應用已經不是很難的事情。下一步的改革政策，在實施方面，技術和操作是政策效率和效果的關鍵。

政府的責任以及公共資源投入
　　
任何一個醫療衛生服務體系都是由醫療衛生服務的生產、消費和購買方三個子系統組成的。醫療衛生服務系統中的消費者、購買者和提供者之間的關系存在著復雜的相互合作和制約的關系。政府的責任主要表現在對效率的提高和對公平的保障上，當然，效率和公平的具體平衡是由各個國家自身的發展所決定。而這樣的制衡或平衡關系是服務于提高醫療衛生服務的可及性、控制醫療費用的不合理增長，以及提高醫療衛生服務質量的目標。
　　
政府要有一個容忍不平衡的底線。從某種意義上講，轉型經濟的問題就是一個不公平的問題。任何一項醫療衛生制度的改革措施，都不能不涉及下面四個基本問題：醫療衛生服務的融資機制；醫療衛生服務的遞送方式；醫療衛生服務提供者的最佳組合；醫療衛生服務的監管和質量保證。而政府作用的體現主要表現在對醫療服務質量和價格的監管，對信息不對稱的改善，建立一個公平的底線，確定大的改革政策的環境和長期的發展戰略。
　　
目前提出來最多的建議就是公共資源的投入問題。本文認為，公共資源的投入需要極大地增強，但是投入方式和作用還需要進行深入分析。是將公共資源投入到現有的公立醫療機構中，還是致力于建立起一個多元化的醫療衛生體系，這是一個戰略選擇問題。

醫療衛生體制改革的三點建議
　　
一、整合醫療保險體系和公費醫療體系，確定醫療服務購買方在醫療衛生體制三方關系中的主導地位。目前中國的醫療服務的主要購買方，具有市場控制力的主要有城市醫療保險制度、以國家公務員和事業單位人員為主的政策財政負擔的公費醫療制度。但是，它們在醫療衛生體制三方關系中并未居于主導地位。目前迫切需要整合醫療保險、公費醫療和醫療救助制度，確立購買方在醫療衛生體制中的主導地位，改變目前的付費機制，增大購買方對醫療服務的費用約束。政府應該考慮建立統一的醫療衛生購買方的協調機制。
　　
二、以漸進式的改革為基本路徑，逐步建立以家庭為基本投保單元的三級醫療衛生籌資體系。我們的改革必須選擇漸進式的路徑，需要根據我國社會經濟發展的過程，確定切實可行的改革目標。關鍵是建立一個醫療服務購買方、利用方和供給方之間的制約機制，這個制約機制的核心就是費用的分擔。其中包括供方和需方兩個方面。政府的作用：第一是要促進這個機制的形成；第二是推進購買方力量的形成，目標是用有限的資金取得最好的效果；第三是為弱勢群體提供基本的醫療保障。
　　
三、充分利用現有的技術手段，加強對醫療衛生政策操作過程的監控。我們需要加強對醫療衛生政策操作過程的監控。很多的衛生政策所關心的是政策的具體內容，而不是政策的實施過程。這是一種認識誤區。實際上，對于實施過程的監控直接關系著政策的成效。很多時候政策效果難以顯示出來，是由于政策實施過程中存在著問題，所以在醫療衛生政策中，應該重點關注政策的實施過程和實施者的能力。由于很多的政策的實施過程需要技術的分析和研究的支持，政策分析就起著越來越重要的作用。
        
北京師范大學社會發展與公共政策研究所徐月賓張秀蘭