“在妊娠期間，采用胎兒鏡結(jié)合B超定位，通過激光治療儀器探入羊膜腔，在宮內(nèi)對胎兒進(jìn)行外科手術(shù)治療是可行的。該技術(shù)有望解決國內(nèi)胎兒外科面臨的許多難題。”日前，在成功完成胎兒鏡下手術(shù)后，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院婦產(chǎn)科主任梁志清教授如是說。

■雙胞胎生命受到威脅

不久前，重慶市沙坪壩區(qū)懷雙胞胎已26周的陳女士發(fā)現(xiàn)自己的肚子長得過快，令其幾乎不能平臥，前往西南醫(yī)院產(chǎn)科就診被發(fā)現(xiàn)，她腹中的雙胞胎患有雙胎輸血綜合征。
　　
據(jù)梁志清教授介紹，雙胎輸血綜合征是雙胎妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥。由于兩個胎兒各自的胎盤之間有相互交通的血管，一個胎兒不斷給另一個胎兒輸血，送血胎兒逐漸貧血，心臟小、體重輕，另一個接受過多的血液而出現(xiàn)血容量過多，心臟肥大，心力衰竭、胎兒水腫等。若不及時治療，80%以上的胎兒會在妊娠26～28周內(nèi)死亡。傳統(tǒng)的治療是反復(fù)羊水抽吸，而這僅僅是治標(biāo)不治本的方法，無法從
源頭上根除此病病因（胎盤血管間的交通支）。在對陳女士數(shù)次抽吸羊水后，胎兒的狀況無明顯改善，腹中胎兒情況越來越危險，隨時可能出現(xiàn)胎兒死亡。此時，陳女士一再懇求醫(yī)生：“對于我和我的丈夫來說，在兩次自然流產(chǎn)后，終于懷上的雙胞胎異常珍貴，是無法割舍的。”
　　
面對患者的迫切要求，為了拯救這兩名腹中的胎兒，同時也為了給眾多患先天性疾病的胎兒的父母尋找一種另外的治療選擇，梁教授果斷地下了實施胎兒鏡手術(shù)的決心。他說：“盡管國外胎兒鏡技術(shù)已日趨成熟，但國內(nèi)尚未見開展胎兒鏡下相關(guān)手術(shù)的報道，在臨床上還是一片空白。然而，哪怕只有一線希望，我們也要嘗試。”
　　
■胎兒鏡下手術(shù)帶來希望
　　
據(jù)了解，胎兒鏡主要由攝像系統(tǒng)、光源及鏡子、器材三部分組成。其結(jié)合了腔鏡儀器和激光光線傳導(dǎo)儀器的優(yōu)點。胎兒鏡的材料為高纖維及光導(dǎo)復(fù)合組織材料，目前大部分此類設(shè)備及材料只限用于高端科研及軍事。
　　
梁教授介紹說，胎兒鏡有其獨特的優(yōu)勢，如微型皮膚切口，母血丟失少，不適感顯著減輕，極低的子宮刺激，對妊娠的干擾顯著減小，不影響分娩方式等。
　　
“整個胎兒鏡下手術(shù)分四步，必須有超聲儀器、胎兒鏡視野轉(zhuǎn)換、激光儀三組人員同時操作，共約10名醫(yī)護人員協(xié)同完成。”梁教授介紹說，手術(shù)第一步為術(shù)前準(zhǔn)備，并做穿刺點選擇。在此過程中，醫(yī)生在B超監(jiān)護下選擇穿刺點，以穿刺點避開胎盤，胎兒鏡又能上、下、左、右移動觀察，并取到活檢組織為原則，術(shù)者可選擇子宮體前壁、側(cè)壁或?qū)m底的無胎盤附著區(qū)，同時需要注意穿刺點下的
羊水量，以便于順利刺入羊膜腔，避免損傷胎兒。第二步為麻醉及穿刺。即選定穿刺點后，在局部切口用利多卡因作皮下直至腹膜浸潤麻醉。用刀尖片作長2.5毫米切口，插入套管和穿刺針。在穿刺過程中會有兩次落空感，一次為穿透腹直肌前筋膜時產(chǎn)生，一次為穿透腹膜時產(chǎn)生。在穿透腹膜時，助手需扶持子宮，將帶芯套管穿過宮壁，進(jìn)入羊膜腔后抽出針芯，即可見羊水涌出。此時，換上胎兒
鏡，接上冷光源，即可觀察胎兒和胎盤，重點尋找雙胎胎盤血管的交通或吻合支。值得注意的是：在胎兒鏡視野下不可能看到整個胎兒，但能觀察胎兒局部體表結(jié)構(gòu)，因此必須反復(fù)移動胎兒鏡，以獲得最佳的視野。近年來，纖維軟鏡的發(fā)展和應(yīng)用，克服了硬鏡的缺點和限制，使胎兒鏡下手術(shù)得以更好地開展。第三步為胎兒鏡下血管交通支的激光阻斷。醫(yī)生在孕婦腹壁再開一個約2.5毫米小口，作激光頭深入羊膜腔內(nèi)使用。在B超定位，胎兒鏡全面觀察下，尋找并利用YAG激光阻斷絨毛膜板的吻合血管。手術(shù)第四步為嚴(yán)密觀察胎盤局部有無滲血、血腫，B超確定胎兒狀況良好后，取出激光儀及胎兒鏡，縫合手術(shù)創(chuàng)口。
　　
為陳女士實施的這項胎兒鏡下手術(shù)，在10位醫(yī)護人員3個小時的共同努力下，終于順利完成了。術(shù)后胎兒及母體生命體征平穩(wěn)。
　　
■胎兒鏡技術(shù)應(yīng)用前景樂觀
　　
對于胎兒鏡的應(yīng)用前景，梁教授非常樂觀：現(xiàn)有的研究結(jié)果業(yè)已表明，胎兒期對某些缺陷或病變進(jìn)行外科手術(shù)治療是可行的。隨著胎兒鏡手術(shù)技術(shù)的完善，今后矯治胎兒先天性畸形或缺陷，大到如先天性膈疝、部分脊柱裂、骶尾部畸胎瘤，小到雙胎輸血綜合征、羊膜帶綜合征等，都將可以通過胎兒鏡技術(shù)進(jìn)行外科手術(shù)治療。由于胎兒期創(chuàng)口愈合后不留疤痕，新生兒整形部位就會不留痕跡。另
外，在電視胎兒鏡控制下對絨毛血管進(jìn)行羊膜腔外導(dǎo)管插管，可便于對胎兒進(jìn)行輸血、造血干細(xì)胞移植或基因治療。但他同時強調(diào)說，胎兒鏡進(jìn)一步的臨床應(yīng)用有賴于產(chǎn)前診斷技術(shù)的進(jìn)一步提高，對疾病病理生理的更深入認(rèn)識，以及手術(shù)技巧尤其是微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。另外，相應(yīng)的倫理道德觀念和法律保證是胎兒外科手術(shù)治療發(fā)展的前提。胎兒外科不僅涉及母體和胎兒兩方面，也涉及倫理道德觀念，故必需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。一般認(rèn)為行胎兒外科手術(shù)的病例必須符合下述標(biāo)準(zhǔn)：診斷可靠；疾病的自然病程及病理生理變化研究明確；適時的宮內(nèi)干預(yù)可逆轉(zhuǎn)其病理生理過程，并在動物實驗中證實能改善其生存情況；預(yù)計不作宮內(nèi)干預(yù)預(yù)后極差；對母體的危險性極低。