20世紀80年代初期，我國醫療衛生行業曾以“醫療協作聯合體”的形式，進行過一場衛生資源的重組。盡管由于當時的改革帶有較強的行政色彩并且存在明顯的制度缺陷，從而使聯合體在構建初期就存在較大的不穩定性，最終沒有能夠持續發展，但也應該看到，部分醫療協作聯合體己逐漸發展成了現今的醫院集團，為后期醫院重組的二次興起打下了基礎。20世紀90年代中后期，全國各地全面實施區域衛生規劃和醫療機構改革。各地采用共建、合作、合并、調整、委托管理等方式，開始探索醫療機構的重組。上海、江蘇、遼寧、天津、廣東等地紛紛以大醫院為中心，聯合企業和地方中小型醫療機構組成一批醫院或醫療集團。 

1  醫院集團的類型 

1.1  協作經營型  

這種重組可以發生在相同規模的醫院中，也可發生在不同級別的醫院中，重組各方大都出于某個利益共同點考慮，以協議或契約的方式建立起經營關系。如鼓樓醫院集團，由南京市衛生局牽頭，聯合鼓樓醫院、兒童醫院、口腔醫院組成集團。該集團實行管理委員會的方式，在市衛生局領導下開展工作，采取平等協商的方法進行集團戰略決策。由于這種類型集團組建沒有涉及產權問題，其本身不是一個醫療機構，也沒有成為醫療事業管理機構，更不是社團組織，造成了其社會屬性和地位不明確，集團僅依靠“協商”的方式對成員醫院進行管理。另外，由于集團本身沒有專設辦事機構，沒有專職人員，未能形成實體的格局，導致集團工作責、權、利分離，使集團缺乏必要的管理權和管理力度。 

1.2  連鎖經營型  
  
這種重組大都發生在專科性質的醫療機構，或不同規模綜合性醫療機構具有某種共同專長的學科中，以某個專科和特色項目為模板，開展單項復制式的經營活動。如我國著名的民營醫院鳳凰醫院集團，其足跡遍布吉林、深圳、大連和北京。又如上海華山神經外科集團醫院、沈陽市博愛齒業集團等。連鎖經營一般采取統一營業環境，統一服務標準，規范化連鎖服務。集團對下屬的分支機構按照統一的管理理念進行整合，形成了集團董事長對董事會負責，分支機構負責人對董事長負責的管理模式。集團對分支機構采取統一的技術、設備和治療理念，并按統一的質量標準進行評價和管理。連鎖經營型的醫院集團在產權聯結上已經發揮出重要作用，但在治理結構上仍然帶有家族式等傳統管理色彩，未建立起有效的監督約束和激勵機制。 

1.3  兼并經營型 
   
這種重組可以發生在不同規模、不同功能、不同經營方向的醫院中，以資本和(或)長期的經營管理權等為紐帶，且大多數都有一家核心醫院，由其向別的成員單位單向統籌輸出各類資源，發起并開展各類經營活動。如有醫療航空母艦之稱的上海瑞金醫院集團，以上海第二醫科大學附屬瑞金醫院為核心，兼并原市政醫院、盧灣中心醫院、閔行中心醫院和浙江臺州市中心醫院。沈陽東方醫療集團則是重組了和平區婦嬰醫院、和平區第八醫院等7所醫療單位和沈陽市東方實業公司。該類型醫院集團內部成員單位以產權紐帶為聯結，集團中的成員單位無論原先規模大小均應重新定位，在資源重組后展開集團內部管理和功能框架的重構。從長遠來看，兼并經營型醫院集團必須建立起清晰的法人治理結構，但就近期而言，可以采取一些過渡性的做法作為現行宏觀環境下醫院重組操作中的重要補充手段。 

2  從資源配置角度看醫院集團 

站在整個醫療衛生行業角度上，醫院集團可以看成是資源配置的方式之一，而且在一定條件下能夠實現衛生資源的合理配置和利用。筆者想到了科斯那篇赫赫有名的《企業的性質》。誠然，人們通過市場覓價、討價還價來實現醫療服務交易、滿足自身醫療需求，這是要付出成本的，比如生了病我該看哪家醫院，這家醫院治不好我該轉到哪家醫院，我該不該為了去名醫院看病而排隊等待幾小時、幾天或幾個月等。通過市場搜尋信息來幫助你做出選擇有時是需要極高的成本代價，這也就是科斯提出的“交易費用”。企業的創建是為了降低個人在市場上覓價、討價還價等而產生的交易費用。同理，醫院集團也為個人選擇看病就醫減少了交易費用，從而提高交易效率，引導衛生資源的優化配置和利用。至少可從以下3個方面證明。 

2.1  減少了會診、轉診和候診的時間或環節
 
南京鼓樓醫院集團按照內部協議，成員單位之間普通會診能夠在被邀請方接到會診單48h內完成會診任務；緊急會診通過電話聯系，隨叫隨到；對急診及住院患者伴有其他科疾病需轉院者，由首診醫院與需轉入醫院急診科聯系，簡化轉院手續。以社區衛生服務為主導的昆山市第一人民醫院集團規定，在集團內的社區衛生服務站就醫的患者如病情嚴重，可直接轉入高一級的醫院，減少初診環節；市、區級醫院的康復患者，也可轉到床位寬松、收費低廉的社區衛生服務中心。英國倫敦Smith醫院托拉斯(包括Smith、Charlotte、Akita和Clause
4家醫院)成立后，Smith醫院83％的門診患者可以在30min內被安排與醫生見面；急診患者5min內的被接診率達到85％；住院手術等待時間由過去3個月～1年縮短為1個月左右。 

2.2  互認醫療信息(包括檢查、化驗結果等)，降低重復醫療費用 

昆山市第一人民醫院集團內社區衛生服務中心和三級醫院所做的檢查、化驗結果互相承認；患者也可憑社區衛生服務中心開出的檢查單、化驗單直接到集團內的三級醫院做檢查；三級醫院開出的一些醫囑或處方，可在社區衛生服務中心執行。南京鼓樓醫院集團同樣規定集團內所有輔助檢查科室為三家醫院開放，需要轉院檢查的患者持檢查單，可不經掛號直接到對方醫院檢查。 

2.3  共享設備、技術和品牌等資源，降低市場信息成本
 
醫院集團內各醫院共享醫療資源而提高了儀器設備的使用率，促進了人員交流而起到技術傳播的作用，通過核心醫院的品牌優勢而強化了集團內各醫院的知名度。這些無疑減少了患者為搜尋醫療市場信息、醫院為宣傳自身優勢資源而發生醫療服務交易的信息成本。如南京鼓樓醫院集團協議規定，跨專業的復雜手術，可利用互派醫生參加術前討論，制定手術方案等辦法，共同完成手術；對特殊搶救患者，由患者所在醫院牽頭，組織聯合搶救小組，統一指揮，提高搶救成功率。瑞金醫院集團旗下的各中心醫院借助瑞金的品牌提高了自身收益，增強了患者的認可度，促進了更多的交易發生，避免了無論大病小病一窩蜂往大醫院擠的尷尬局面。 

醫院集團的運作實現了衛生資源的重新配置和合理利用，使不同需求的患者在集團的相應機構享受到服務。英國NHS下的患者明顯感覺在醫院集團內就診治療所花費的間接醫療費用(如交通費、轉診費等)大大減少了。其實他們還忽略了盲目進大醫院等待的時間成本和在市場上尋醫問藥的信息成本。 

3  從組織效率角度看醫院集團 

醫院集團的根本目的還在于搶占醫療市場，爭取醫院收益最大化。集團對各醫院的床位功能、學科設置、患者雙向轉診進行通盤規劃，提高了床位使用率，減少了住院天數，降低了醫療服務項目的固定成本，實現規模經濟。例如瑞金醫院集團成立后，集團內部各醫院在效率、效益和質量等醫療指標上均呈現出顯著提高。瑞金醫院分部2000年和2001年的平均日門診量較1999年增長近1倍，出院人數較1998年增加了41％，平均住院日降低11天，床位使用率上升26％，業務收入增長26％。盧灣分院2000年的出院人數、手術人次較1999年均增加50％左右。英國Smith醫院集團運作3年后總結分析，每年醫院的總業務收入上升7.6％，純利潤上升達12％，對股東的投資回報率達到每年8.4％，遠高于同期英國儲蓄利率。另外一個顯著特點就是醫院集團成立后均將后勤服務社會化，通過增強醫療服務專業化和社會分工來提高組織效率。 

用一個集團內部的協調費用代替分散市場上的交易費用，且正常情況下前者會遠小于后者，這就是醫院集團形成和發展的真正動因，是經濟學理性的真實體現，而并非行政命令的一廂情愿所炮制，并且不自覺地實現提高供方效率，增進需方醫療利用同時又減少需方支出的多重改革目標。當然，如果醫院集團內部利益協調難度增大，機制僵固、人浮于事、管理低效，隨之而產生的內生交易費用超過市場外生交易費用，醫院集團的優勢便喪失，很可能被解散。這就是為何眾多專家學者反復強調組建醫院須涉及產權和內部治理結構改革，須在管理體制上靈活創新來保證醫院集團的良好運行。只有落實這些有效原則，盡可能地減少內生交易費用，才能充分發揮醫院集團在優化資源配置和提升組織效率方面的重要功能。