關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生系列報(bào)道之二 香港醫(yī)改：和內(nèi)地反著走

貧民區(qū)天水圍最近成為了香港有史以來(lái)公立和私立醫(yī)療融合的試點(diǎn)區(qū)。在香港，所謂的家庭醫(yī)生一直以來(lái)就是私立醫(yī)療的一部分，只有有錢人才享受得起，但是，現(xiàn)在天水圍社區(qū)的試點(diǎn)目標(biāo)恰恰是最低層的民眾。

試點(diǎn)啟動(dòng)的當(dāng)日——6月18日，陳女士在接受本地媒體的訪問(wèn)時(shí)很興奮。因?yàn)樘焖畤涑蓵r(shí)間不久，公立醫(yī)療還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)配套，所以她之前都是頗費(fèi)周折去鄰地的社區(qū)看公立醫(yī)生。天水圍倒是有一些私家診所，也離家很近，但是，一次兩三百的診費(fèi)卻讓陳女士望而卻步。如果私人門診的費(fèi)用便宜，又不用費(fèi)時(shí)等待，那該多好！這是典型的魚和熊掌兼得的夢(mèng)想！不過(guò)，還是實(shí)現(xiàn)了。

按香港醫(yī)院管理局的計(jì)劃，在天水圍公立診所求診1年或以上的慢性病人有資格申請(qǐng)加入試點(diǎn)。參加試點(diǎn)的病人只需要支付與公立門診一樣的費(fèi)用就可以在私家診所就診。每年，病人可看醫(yī)生10次，包括復(fù)診6次以及4次傷風(fēng)感冒、發(fā)燒等。其中，政府負(fù)責(zé)提供藥物、驗(yàn)血和X光檢查費(fèi)用，而私家醫(yī)生提供診治、身體檢查、監(jiān)控病情等服務(wù)。當(dāng)然，一個(gè)額外的要求就是，病人應(yīng)將私人醫(yī)生當(dāng)成家庭醫(yī)生，一經(jīng)固定不能隨意更換。

而同期，香港醫(yī)管局還推行了一個(gè)“耀眼行動(dòng)”計(jì)劃，與家庭醫(yī)生試點(diǎn)是同一主題下不同的措施?！耙坌袆?dòng)”緣于香港社會(huì)老齡化日趨嚴(yán)重的現(xiàn)實(shí)。有關(guān)專家估算，香港每年大約產(chǎn)生2萬(wàn)多個(gè)白內(nèi)障新患者。如果患者全部在公立醫(yī)院動(dòng)手術(shù)，平均的等候時(shí)間大概要3年。對(duì)許多老人來(lái)說(shuō)，3年的時(shí)間實(shí)在太長(zhǎng)，可能他們?cè)诘鹊倪^(guò)程中已經(jīng)死亡。而私家醫(yī)院雖然不用排隊(duì)，但治療費(fèi)非常貴，至少需要花8000元左右，因此，很多香港的老人即使患有白內(nèi)障也不去治療。而按現(xiàn)在的計(jì)劃，每名獲選的病人可獲得政府5000元的補(bǔ)助，病人補(bǔ)足剩下的余款。而領(lǐng)取綜合援助的老人是免費(fèi)治療。

這是香港目前正在進(jìn)行的醫(yī)療改革的一小部分。

香港沒(méi)有內(nèi)地醫(yī)療制度之弊

2008年6月5日，香港城市大學(xué)亞洲管理中心和新力量網(wǎng)絡(luò)主辦的香港公共醫(yī)療改革吸引許多公眾、醫(yī)療業(yè)界的關(guān)注。香港和內(nèi)地近年都在討論醫(yī)療改革。其中，香港的討論可能對(duì)內(nèi)地具有啟發(fā)意義。

3年前，有媒體披露國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心一個(gè)課題組的意見(jiàn)，認(rèn)為內(nèi)地的醫(yī)療改革基本不成功，存在內(nèi)地醫(yī)療保險(xiǎn)成了“富人的俱樂(lè)部”、城鄉(xiāng)醫(yī)院的服務(wù)水平相差極大、醫(yī)生開(kāi)大處方等問(wèn)題。由此，對(duì)內(nèi)地醫(yī)療制度的質(zhì)疑不斷增加，改革的壓力也不斷加大。

回過(guò)頭來(lái)看香港，看病不能說(shuō)是享受，但至少不是一件鬧心的事。

在香港，只要擁有香港身份證，就可以享受公立醫(yī)療。在港居住超過(guò)180天的人大多可以領(lǐng)這個(gè)身份證。只要持這個(gè)身份證，排隊(duì)掛號(hào)，大家都是平等的。香港的富豪在預(yù)約公立診所的服務(wù)時(shí)不可能說(shuō)自己是富豪就可以排得更前，也不可能說(shuō)自己是醫(yī)院院長(zhǎng)的親戚就得到優(yōu)待，絕大部分關(guān)于排隊(duì)預(yù)約的事情由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)來(lái)完成。

剛從內(nèi)地來(lái)港居住的徐女士對(duì)筆者說(shuō)，她原以為來(lái)港后看病貴可能還麻煩，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)這邊看病比內(nèi)地便宜了不少，而且還出奇地方便。在內(nèi)地，她首份工作的公司沒(méi)有給她買醫(yī)療保險(xiǎn)，而之后的公司給她辦了醫(yī)療保險(xiǎn)，可是報(bào)銷的門診費(fèi)用也不多。因此，她自己的總結(jié)是，身體健康時(shí)，這份保險(xiǎn)買了無(wú)用；而身體不好時(shí)，保險(xiǎn)不夠用。而來(lái)到香港后，她不僅感覺(jué)公立醫(yī)療的費(fèi)用便宜，一次幾十元或者上百元，而且感到很公平。大多數(shù)病人都是提前預(yù)約，到時(shí)間去了基本上就可以看醫(yī)生，也未見(jiàn)有人靠關(guān)系插隊(duì)等，醫(yī)生護(hù)士的態(tài)度也很好。

另外，徐女士比較開(kāi)心的還是香港醫(yī)生無(wú)法開(kāi)大處方，因此很省心。香港是從制度上消除了大處方問(wèn)題。徐女士介紹說(shuō)，她向公立醫(yī)療普通科門診求診，一次收費(fèi)就是45港元，沒(méi)有其他的藥費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)等，所有的費(fèi)用就是這個(gè)45港元。而如果是住院，患者只需要交100元一天，其中還包括三餐、住宿、檢查和手術(shù)等所有事項(xiàng)。

公立醫(yī)療太好也有后遺癥

對(duì)此，香港醫(yī)院管理局主席胡定旭的觀點(diǎn)是，從醫(yī)療的供給層面來(lái)分析，香港實(shí)際上是“社會(huì)主義”性質(zhì)的地區(qū)。香港政府人均醫(yī)療投入每年達(dá)4000多港元。因此，許多專業(yè)人士也認(rèn)為香港的醫(yī)療制度是世界上最好之一。

從香港醫(yī)療總支出的圖表也可以看出：收入不高的階層實(shí)際支付最少的醫(yī)療費(fèi)。17億元這部分的費(fèi)用事實(shí)上大多是收入偏低的社會(huì)階層支付，這也是身體比較差的群體，占醫(yī)療總支出的2.9%，也是最小的一塊。事實(shí)上，這與當(dāng)時(shí)殖民地政府的思路有關(guān)。“安撫”貧民的一個(gè)辦法就是讓他們醫(yī)療無(wú)憂，因此，當(dāng)時(shí)的公立醫(yī)療服務(wù)雖然水平一般，但是醫(yī)療費(fèi)用很低。低收入階層一方面不交個(gè)人所得稅，另一方面不用買醫(yī)療保險(xiǎn)，安撫的效果當(dāng)然很好。

這個(gè)體系一直得到維持，公立醫(yī)療服務(wù)不斷改善，價(jià)格還基本維持不變，因此，像徐女士這樣的“新港人”喜歡香港的醫(yī)療自在情理之中。而收入較好的白領(lǐng)大多數(shù)是由公司出錢購(gòu)買私立醫(yī)療保險(xiǎn)，他們的看病費(fèi)用中很大部分是由保險(xiǎn)承擔(dān)，這就是84億元這部分。當(dāng)然還有一部分是114億元，這里面可能分成兩部分：門診和住院。家庭經(jīng)濟(jì)狀況還好的居民患小病大多看私立門診，一方面是省時(shí)間，另一方面是圖方便，私立門診在香港的社區(qū)隨處都有。

另外一塊是在私立醫(yī)院。筆者了解的情況是有兩個(gè)群體。一個(gè)是香港最富有的階層。他們住私立醫(yī)院的豪華病房，自己直接支付。另一部分是游客貢獻(xiàn)。很有意思的是，大陸游客占很大的比重。港澳自由行開(kāi)通后旅客量增大，有些旅客生病后就會(huì)入住私立醫(yī)院。因此，游客也貢獻(xiàn)于114億這部分支出。

但是，香港食物及衛(wèi)生局局長(zhǎng)周一岳卻認(rèn)為，香港公私立醫(yī)療分工雖然科學(xué)，但平衡易打破。從數(shù)據(jù)上來(lái)看，香港公立醫(yī)療大約用去所有資金投入的66.3%，起到主渠道的作用，而私立用去33.7%。這表面上看是公平與效率的最佳平衡。但是，這種平衡也容易被打破。比如經(jīng)濟(jì)景氣時(shí)，可能更多人愿意光顧私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這時(shí)私立醫(yī)療的供應(yīng)沒(méi)有跟上，也有可能出現(xiàn)擁擠的現(xiàn)象。另一種情況就是公立醫(yī)院越辦越好，舒適度提高，會(huì)有更多人寧愿犧牲時(shí)間也要來(lái)排公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的隊(duì)。因此，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源負(fù)荷越來(lái)越重，等待時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)。而私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人數(shù)下降，被迫提高醫(yī)療費(fèi)用，病人人數(shù)越來(lái)越少。后一種情況已在香港出現(xiàn)。

“就香港醫(yī)療制度本身而言，算是個(gè)好的制度。這幾年，醫(yī)院人力物力都有所增加，而醫(yī)院的舒適度也提高了?，F(xiàn)在即使有錢人也愛(ài)去公立醫(yī)院。因此，私立和公立無(wú)意間產(chǎn)生了兩極化市場(chǎng)?！敝芤辉勒J(rèn)為。

現(xiàn)實(shí)的情況是，一方面公立醫(yī)療得到政府很高的資助，耗去很大的公共資金。另一方面是，私立醫(yī)療卻完全依賴極高的收費(fèi)來(lái)生存。香港大學(xué)一學(xué)生的探親家屬曾因小病入住私立醫(yī)院一天，醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)近萬(wàn)元。而前文提到的“家庭醫(yī)生試點(diǎn) ”和“耀眼行動(dòng)”事實(shí)上就是融合公立和私立醫(yī)療的嘗試。香港這種公私兩極化市場(chǎng)雖然短期內(nèi)不會(huì)在內(nèi)地出現(xiàn)，但是在設(shè)計(jì)醫(yī)改路徑時(shí)似乎也要注意這個(gè)問(wèn)題。

包辦型醫(yī)療制度能否持續(xù)

徐女士雖然覺(jué)得香港的醫(yī)療制度很好，“看一次病比吃一餐飯還便宜”，“但是，人口老齡化之后，看病的人越來(lái)越多，香港政府能一直這么做嗎？”徐女士問(wèn)筆者。確實(shí)，這也是香港人目前最擔(dān)心的地方。今天的制度，明天卻可能變成包袱，這就涉及可持續(xù)問(wèn)題。

很早以前，香港這種政府包辦型的醫(yī)療制度讓當(dāng)?shù)氐墓舱哐芯空吒械綋?dān)心。政府資助的比重過(guò)高，2006~2 007財(cái)政年度里，最低的政府資助額達(dá)到82.7%，而最高的是97%，也就是說(shuō)，病人只出成本3%至17%左右的費(fèi)用。而這個(gè)權(quán)利不僅是香港永久居民享有，諸如在香港讀書、工作的其他居民也一起享受。隨著香港社會(huì)的國(guó)際化進(jìn)程加深，后面一部分的人口事實(shí)有增多的趨勢(shì)。因此，一份美國(guó)哈佛大學(xué)專家小組報(bào)告的結(jié)論在香港引起“地震”：香港醫(yī)療制度的優(yōu)勢(shì)在于以低成本、高效益實(shí)現(xiàn)很好的醫(yī)療供給，醫(yī)療服務(wù)相當(dāng)公平。但是，醫(yī)療服務(wù)水平參差不齊，醫(yī)療融資制度能否維持將是今后香港要面對(duì)的大問(wèn)題。

據(jù)估計(jì)，香港的人口比重將從去年每8人中1位老人增至2030年每4人中1位老人。一些跟地域有關(guān)的疾病發(fā)生率也在呈上升態(tài)勢(shì)。因此，香港食物及衛(wèi)生局的估計(jì)是，如果現(xiàn)在不做任何變革，公立醫(yī)院的醫(yī)療擁擠度將驚人地上升。

而應(yīng)對(duì)的策略如果是加稅，香港就會(huì)喪失低稅率的制度優(yōu)勢(shì)，這可能直接削弱香港的競(jìng)爭(zhēng)力。而另一個(gè)策略就是擠壓其他開(kāi)支。但是如教育等開(kāi)支一旦縮小，也會(huì)從另一角度削弱香港的競(jìng)爭(zhēng)力。因此，香港的醫(yī)療融資成為燙手山芋。周一岳認(rèn)為，最后的策略就只能是改變醫(yī)療融資本身。

許多人擔(dān)心香港的醫(yī)療制度會(huì)逐步向美國(guó)式轉(zhuǎn)型。不久前，美國(guó)一名年僅12歲的男童死于細(xì)菌感染。而這個(gè)感染一開(kāi)始是從一只壞牙開(kāi)始，此后一直向上蔓延。而如果這個(gè)牙齒能夠早點(diǎn)被拔出來(lái)，孩子的死亡可能就會(huì)避免。遺憾的是，這個(gè)男孩并沒(méi)有牙齒保險(xiǎn)。與這孩子一樣，美國(guó)有900萬(wàn)兒童沒(méi)有基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，也就是生病后要么接受高昂的治療，要么任由發(fā)展。在現(xiàn)行香港的醫(yī)療制度下，這種故事不大可能發(fā)生。香港人即使不買保險(xiǎn)，也能夠享受低廉的公立醫(yī)療，這就是稱之為“社會(huì)主義”的來(lái)由。但香港人現(xiàn)在的擔(dān)憂是，政府要求個(gè)人投入增加時(shí)，香港的醫(yī)療制度會(huì)不會(huì)悄然滑向美國(guó)那一端，健康狀況不好的人是否會(huì)陷入如12歲男童般的無(wú)助狀態(tài)？

事實(shí)上，香港政府也非常謹(jǐn)慎地推行醫(yī)療改革，不僅將咨詢方案交由市民討論，政府官員還親赴各種公眾論壇進(jìn)行解釋和說(shuō)服。政府一再重申一個(gè)重要的既定政策：就是不容許有市民因經(jīng)濟(jì)困難而得不到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，并且政府還用“輔助 ”醫(yī)療融資方案來(lái)明示政府仍將是公立醫(yī)療費(fèi)用的主要承擔(dān)者。但是，反對(duì)聲音仍然非常強(qiáng)大。

客觀地說(shuō)，一個(gè)人從出生就享受著低廉的公立醫(yī)療，除稅收外，他或她不需要交納額外