長期以來，衛生醫療體制改革經常作為一個籠統的概念出現在人們的視野中，其實這里面包含著豐富而具體的內容。1998年開始推行“三項改革”，即醫療保險制度改革、醫療衛生體制改革、藥品生產流通體制改革，2000年國務院專門召開會議就“三改并舉”進行部署。在這期間，有關部門對中國醫改的構成以及具體內容進行探討，以期界定具有中國特色的醫改范疇，2007年1月全國衛生工作會議提出四大基本制度，即基本衛生保健制度、醫療保障體系、國家基本藥物制度和公立醫院管理制度。2007年10月，中共十七大報告中首次明確提出衛生醫療領域的“四大體系”，即“覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系”。“四大體系”的提出不僅系統總結了以前的研究，還為今后的改革構建了嶄新的框架。長期以來，由于對醫療領域的范疇沒有明確界定，甚至公共衛生和醫療服務兩類不同性質的領域也沒有明確劃分，相關部門職能和政策界限模糊，因此本章回顧論述時依照不同時期慣例，對不同領域不作嚴格區分，但在分析討論時，盡量將問題置于“四大體系”分析框架中。

第一節　衛生醫療體制改革30年的進程

計劃經濟體制下，醫療衛生體系定位明確，我國醫療衛生創造了一系列輝煌，在醫療服務、預防保健等各個方面都取得了很大的成就。農村和城鎮的醫療服務也在這時全面展開，醫療服務的可及性大大增強。由于社會經濟發展和綜合國力的影響以及“政事一體化”的管理，我國在醫療技術，服務水平和基礎設施建設方面都不同程度地存在一定問題。這就要求我們不斷探索新的發展途徑。

一、醫療衛生體制改革

醫療衛生體制改革主要包括衛生和醫療兩部分，但是由于歷史上一直沒有明確的區分，所以本章將二者作為一個整體來進行回顧，而醫院改革則作為本部分的主要線索。按照我國經濟體制改革的階段性特點，結合醫療改革的實際進展情況，筆者將醫療衛生體制改革劃分為五個階段，并逐一分析每一階段的社會經濟背景，改革進程及階段特點。

1.第一階段：1978~1984年

(1)本階段社會經濟背景。在計劃經濟時期，由于政府堅持了預防為主、以農村為重點、中西醫結合等一系列正確方針路線，建立了完善的農村和城市醫療衛生服務網絡，并取得了顯著成就。據統計，中國人均期望壽命從新中國成立前的35歲提高到1981年的67.8歲，新生兒死亡率從新中國成立前的200‰降低到1981年37.6‰，孕婦死亡率大幅度降低。 但是在“文化大革命”時期，衛生事業發展受到了嚴重的影響，國家在經濟上瀕于崩潰，財政基礎薄弱，衛生費用緊缺；醫療衛生隊伍青黃不接，領導水平、技術水平、工作效率都十分低下，從粉碎“四人幫”到1978年期間雖然做出過一些努力，但是也沒有得到很好的恢復。很多醫療機構硬件設施落后，醫生護士比例失調，護理人員不足，專家、學者、專業人員知識老化；許多地方疾病多發，衛生狀況差。與此同時衛生系統長期只重數量不重質量的問題一直沒有得到控制，導致我們不得不思考新的路徑進行恢復性的改革的孕育。 1978年后，隨著農村家庭聯產承包責任制的實行，拉開了中國30年改革的序幕，一方面為醫改提供了動力，另一方面經濟體制改革深刻影響中國社會的發展，不斷為衛生事業提出新的要求。

(2)改革進程。本階段的改革主要針對十年浩劫對衛生系統的嚴重損害進行調整、建設；同時，也包括培養相關人員業務技術，加強衛生機構經濟管理等內容。

1978年黨的十一屆三中全會提出全黨工作重點轉移到現代化建設上來，衛生部門也以此作為契機，根據黨的建設路線開始加強對衛生事業的管理。1979年，當時的衛生部部長錢信忠在接受采訪時提出“運用經濟手段管理衛生事業”，全國衛生廳局長會議提出“衛生工作重點轉移到醫療衛生現代化建設上，建設全國三分之一重點縣”。同年，衛生部等三部委聯合發出了《關于加強醫院經濟管理試點工作的通知》。接著又開展了“五定一獎”和對醫院“定額補助、經濟核算、考核獎懲”的辦法，并展開了試點。 傳統醫院管理的弊端在這一階段逐步顯露出來，隨后加強醫院管理的政策相繼出臺。1981年3月，衛生部下發了《醫院經濟管理暫行辦法》和《關于加強衛生機構經濟管理的意見》，開始扭轉衛生機構不善于經營核算的局面。 在此基礎上，1982年衛生部頒布《全國醫院工作條例》，以行政法規形式明確了對醫院相關工作要求。

在加強對醫院管理的同時，也開辟了醫療主體多元化的先河。1980年，衛生部《關于允許個體開業行醫問題的請示報告》得到國務院批準，這為轉變國有、集體醫療機構一統天下，形成多種所有制形式并存的醫療服務機構奠定了基礎。同時，也一定程度上彌補了國家對醫療資源投入的不足，促使國有醫院的改革更加順利地進行。

(3)階段特點。本階段是恢復與改革之間的過渡時期，1980年之前基本上進行恢復性質的建設工作，1980年之后當建設全面展開使更多的弊端顯露出來，重點開始向改革轉移，其中主要的是醫療機構內部的一些調整。但是這些調整都只是管理上的修修補補，并沒有涉及體制上的變革。所以說這個階段只是醫改的孕育期。

2.第二階段：1985~1992年

1985年可謂是醫改元年，在這一年我國正式啟動醫改，核心思想是放權讓利，擴大醫院自主權。

(1)本階段社會經濟背景。中共十二屆三中全會通過的《中共中央關于經濟體制改革的決定》，標志著城市經濟體制改革全面展開。這一時期改革從農村到城市、從加強經濟管理到經濟體制、科技、教育、政治體制等各個領域全面展開 。 這為1985年中國醫改全面展開奠定了基礎。

(2)改革進程。標志醫改啟動的事件主要有兩個：一是1985年1月召開的全國衛生局廳長會議，貫徹中共十二屆三中全會《關于經濟體制改革的決定》精神，部署全面開展城市衛生改革工作；二是同年4月，國務院批轉衛生部《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》(國發〔1985〕62號文)，62號文提出：“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞好”，由此拉開了醫療機構轉型的序幕。

為了推動改革的順利進行，1985年8月衛生部下發《關于開展衛生改革中需要劃清的幾條政策界限》，作為更好貫徹62號文的補充性規定。1989年國務院批轉了衛生部、財政部、人事部、國家物價局、國家稅務局《關于擴大醫療衛生服務有關問題的意見》(國發[1989]10號文)，文件提出五點：第一，積極推行各種形式的承包責任制；第二，開展有償業余服務；第三，進一步調整醫療衛生服務收費標準；第四，衛生預防保健單位開展有償服務；第五，衛生事業單位實行“以副補主”、“以工助醫”。其中特別強調“給予衛生產業企業三年免稅政策，積極發展衛生產業”。這個文件進一步提出通過市場化來調動企業和相關人員積極性，從而拓寬衛生事業發展的道路。

1988年11月，國務院發布衛生部“三定”方案(即定職能、定機構、定編制)。這一方案確定了衛生部的基本職能，要求對直屬企事業單位由直接管理轉向間接管理。1989年11月，衛生部正式頒發實行醫院分級管理的通知和辦法。醫院按照任務和功能的不同被劃分為三級十等，這一辦法能更客觀地反映醫院的實際水平，同時也有利于醫院在政府的控制下展開有序的合作和競爭。

為了鞏固已經取得的成果，1989年2月14日衛生部和國家中醫藥管理局聯合下發《“七五”時期衛生改革提要》和《衛生部門加強精神文明建設的九點意見》。進一步明確了改革的指導思想和各領域改革的政策。

從1990年開始，衛生改革不斷邁上新的臺階，全國衛生廳局長會議在貫徹十三屆五中全會精神的同時，總結了衛生改革的經驗，提出進一步治理整頓，深化改革的要求。同年5月衛生部于成立《中國衛生發展與改革綱要(1991—2000)》起草小組，此綱要先后草擬了12稿，不斷地征求意見，討論修改，這個過程對深化各部門對醫改的認識有著重要的意義。

1991年，全國人大第七次會議提出了新時期衛生工作的方針：“預防為主，依靠科技進步，動員全社會參與，中西醫并重，為人民健康服務，同時把醫療衛生工作重點放到農村。”這可以看作是對這一階段衛生政策的高度總結。

(3)階段特點。這一時期的改革主要關注管理體制、運行機制方面的問題，政府的主導思想在于“給政策不給錢”。伴隨著各個領域經濟體制改革的深入發展，衛生領域不可避免地受到國有企業改革的影響，政府直接投入逐步減少，市場化逐步進入到醫療機構。但是總的來說雖然涉及體制問題，但是本階段的改革更多是模仿了其他領域的改革，對衛生事業發展自身特性了解和認識不足，此時改革處在初級階段。

3.第三階段：1992~2000年

(1)本階段社會經濟背景。1992年春，鄧小平同志南方講話后，中國共產黨召開了第十四次代表大會，確立了建立社會主義市場經濟體制的改革目標，掀起了新一輪的改革浪潮。1993年中共十四屆三中全會通過了《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》，進一步明確了社會主義市場經濟體制和社會主義基本制度密不可分的關系，同時指出要建立適應市場經濟要求，產權清晰、權責明確、政企分開、管理科學的現代企業制度。在衛生醫療領域，繼續探索適應社會主義市場經濟環境的醫療衛生體制。

(2)改革進程。1992年9月，國務院下發《關于深化衛生醫療體制改革的幾點意見》，衛生部貫徹文件提出的“建設靠國家，吃飯靠自己”的精神，衛生部門工作會議中要求醫院要在“以工助醫、以副補主”等方面取得新成績。這項衛生政策刺激了醫院創收，彌補收入不足，同時，也影響了醫療機構公益性的發揮，釀成“看病問題”突出，群眾反映強烈的后患。

針對醫院注重效益而忽視公益性的傾向，衛生部門內部也展開了一系列爭論。爭論集中爆發于1993年5月召開的全國醫政工作會議上，時任衛生部