在知識經濟時期風險和機遇并存，健康價值劇增。然而，全球醫療費用迅速上漲，導致醫療成本增加而服務質量下降，有人形容這是世界性“泥塘”。中國在1980-2002年間的數據也不令人樂觀（見表1），衛生總費用增長了43倍，政府支出下降4倍，而居民支出上升2.6倍，我們需要反思和推進中國醫療保險改革。這里使人想到，經濟學家保羅·薩廖爾森提的問題：“在上述爭論白熱化之際，醫療服務市場正在被一種稱為‘有管理的競爭’的潮流所扭轉。”

筆者理解，這里所指“有管理的競爭”即美國當時的管理型醫療。管理型醫療，顧名思義為有管理的醫療服務。但是，醫療管理可以發生在醫療機構內部、保方與醫方之間或患、保、醫三方之間三種情況。
第一種情況為醫院管理，屬于衛生經濟學和管理學的研究范疇；第二種情況為醫療保險管理，屬于美國管理型醫療經驗和中國政府推進醫療保險改革經驗正在證明的領域；只有第三種情況才是本文研究的管理范疇。
那么，誰管理，預期達到怎樣的目的，如何在有管理的條件下發展醫療保險事業呢？

資料來源：中國國家統計局：《中國統計年鑒（2002）》，中國統計出版社2003版。

現代管理型醫療的博弈原理

管理型醫療（managed medicare）即對醫療服務進行有效管理。目前，國內有關譯品大多是描述美國20世紀60～90年代的經驗，對其價值研究不足。現代管理型醫療越來越多的發生在醫療保險計劃下，在醫、患、保三方之間建立管理機制，需要回答以下兩個問題：

• 醫、患、保三方關系如何？
• 管理發生在怎樣的層面上，通過管理實現怎樣的目標？

就上述問題給出答案，需要堅實的理論和實用的分析。例如，引入博弈理論可以矯正中國人傳統思維方法中與現代生活相悖的雜質。在長達30年的社會主義計劃經濟時期，統治中國人思維的是體現“你死我活”規律的階級斗爭理論；改革開放20年來，中國人漸漸接受了“優勝劣汰”的市場經濟理論；然而，醫、患、保三方關系既不是階級斗爭，也不是一般市場交易，有必要研究其特點和發展規律。

以博弈論解釋競爭關系和游戲規則其關鍵因素如下：1.有不同的游戲參與者（Player），且各自獨立，并有能力做出最有利于自身的判斷；2.有一定的（游戲）規則和參與者做出決策的順序（Order）；3.游戲的每個參與者都應有不止一個可供選擇的策略（即策略空間，Strategy Space）；4.參與者的策略選擇共同影響結果；5.游戲的結果通常表現為某種利益（Payoff）的分配。這些特點決定了參與者行為方式（策略選擇）的相互影響情形，可以被稱之為“策略互動”。

博弈論中常見的博弈類型包括：

1.博弈可以分為單人博弈和多人博弈，多方博弈又可分為合作博弈與非合作博弈。在社會與經濟關系中,競爭與不合作是基本方面, 當前的博弈論主要研究的是非合作博弈；

2.按得益情況博弈可分為零和博弈和非零和博弈。各方收益總額固定，一方相對收益必來自另一方的相對損失即零和博弈,各方不同的策略組合會有不同的收益分布和收益總和即為非零和博弈；

3.將博弈次序與博弈信息結合起來分為完全信息靜態博弈、不完全信息靜態博弈，完全且完美信息動態博弈、不完全但完美信息動態博弈、完全不完美信息動態博弈以及不完全不完美信息動態博弈，這種分類方式有助于求解。另外，在博弈論的發展中信息的作用日益突出。

醫療保險中有醫、患、保三個獨立主體，三者之間具有即典型又特殊的博弈關系，運用博弈理論研究醫、患、保關系的實際意義不在于解釋這種關系，而在于基于其特性制定游戲規則，進行醫療保險制度創新。一方面，在醫、患、保三方之間存在雙方博弈和三方博弈的可能，如果政策設計有疏漏，任意兩方惡意聯合即可以使第三方無條件出局，其社會成本遠遠大于單方面受益。另一方面，雖然醫、患、保三方存在零和博弈關系的可能，但只要將博弈次序與博弈信息結合起來，設定科學的機制，就可以創非零和博弈的結果。因此，本文的主要價值在于結合中國國情探討醫、患、保三方關系和搏弈規律，為深化中國醫療保險改革奠定基礎。

三方主體博弈格局

在醫療保險計劃中都可以看到三個獨立的利益主體，即患者、保方和醫方。

• 保方即收取保費和支付醫療服務費保險方，包括非營利機構和營利機構；
• 患者即各類保險計劃下的受益人；
• 醫方即醫療機構，包括醫療服務和藥品供應機構，可以是公立機構（追求社會效應）、非營利機構（追求收支平衡）和私營機構（追求利潤）。

（1）正常游戲模型

患、保、醫三方的正常游戲模型，即從保護參保患者的利益出發，尋求三方合作的游戲次序，以箭頭表示時間順序和利益關系，均說明患者利益最大化的本質和發展態勢（見圖1），患者是醫療保險計劃的投資者，也是受益者。

• 患者指參保人和投資者，在繳納保費以后患病求醫；
• 保方收取保費以后支付醫療費用；
• 醫方是醫療服務的提供方，向患者（受益人）提供醫療服務后從保方得到補償。
  
  
  （2）利益驅動、實現路徑和策略選擇

僅有需求還不能構成市場，交易成本和服務質量（包括能力）是博弈主體必須關注的問題。三方主體均基于各自的利益驅動來進行策略選擇，形成如下表現和特點：

• 患者的利益機制是以最低的費用（不需要繳費更好）換取最好的醫療服務，即使窮人也期望最好的醫療服務；如果他們不知道醫療成本是怎樣的，這種偏好將永遠是無止境的。
  
• 保方，非營利保方追求收支平衡，而營利保方要追求利潤，醫療保險基金需要在年內做到收支平衡即不會破產，無追求投資回報的機遇和偏好；無論怎樣，保方都需要制約患者行為和醫療服務行為，其能力和道德像鐘擺在患者和醫方之間搖擺；如擺向患者，即制約醫療機構；如果擺向醫療機構，即犧牲患者利益，盡管他們已經繳納保費。
  
• 醫方的利益機制是以最低成本的醫療服務換取最好的補償，包括通過有效管理降低成本，也包括通過減少服務和低質量服務來降低成本；他們的策略在不同的制度安排條件具有不同表現：如果保方過度寬容，他們則不需要考慮醫療成本，醫生的偏好和策略是通過最大化地滿足患者需要來實現自己利益的最大化；如果需要醫院/醫生考慮醫療服務成本，醫方的偏好和策略即是以犧牲患者利益來降低服務成本，以保全醫院和醫生的利益。

（3）非合作博弈模型

博弈可分為合作博弈與非合作博弈。在現實社會與經濟關系中，競爭與不合作是基本方面，即表現為非合作博弈。在現實生活中，可能基于兩個原因在患、醫、保三方之間出現不合作搏弈，即

• 患、醫、保三方均不能獨立存在；
• 嚴重的和自下而上的信息不對稱。

因此，其非合作博弈的醫療保險制度下，常常表現為任何具有信息壟斷權的兩方進行勾結而使第三方受害，最終導致整體制度陷入僵局的局面，即：

• 患者與醫生勾結，制造“騙保”或“黑洞”，導致保方因基金失去平衡而破產（見圖2）；
• 醫院和保方相互妥協，滿足醫療費用的控制，容忍醫院/醫生的低質服務，導致患者以高價獲得低質服務的損失，甚至家破人亡（見圖3）；
• 保方與參保人（患者）聯手，必然拒絕和回避醫療機構，導致醫療機構破產（見圖4）。

由此可見，離開患、保、醫三方正常游戲模型，都會陷入兩方受益，一方受損的結局；一旦有任何一方退出，整個制度就被破壞。然而，患者的承受能力具有彈性，可以為健康而減少其他消費，其損害在其他領域慢慢發生，直至損害公民整體健康，影響國家競爭力；醫方和保方的經營沒有彈性，一旦退出即破產。低質量的公共選擇常常會顧及保方利益和醫方利益而忽略公民健康損失，直到社會發展明顯受阻才意識到損害公民健康的成本。

綜上所述，可以得出如下結論：

三方利益均依賴“相互提供”和“互相制約”的路徑得以實現，并且不能改變；

任何兩方勾結的結果都是第三方出局，而第三方出局的結果是健康保障或醫療保險計劃的失敗，最終導致三方受損，這是三方都不愿意見到的結果；

唯一選擇是設三方共贏目標。

設共贏目標

醫療保險均屬于公益事業，即使營利性商業保險一旦納入社會保障體系，其公益性和社會責任便突出起來，其直接目標即保障公民健康；因為：

• 健康的勞動力和最少的醫療投入是競爭力的表現；
• 減少疾病和對疾病給以及時治療是避免因病致貧的積極的社會政策。
  無論從利益依賴還是從公益性任何一個角度來認識這個問題，醫療保險計劃都必須可持續發展。在設計醫療保險計劃時，必須加倍注意防止出現兩方勾結導致第三方出局的結果。

博弈的游戲結果應表現為某種利益的分配，而利益如何分配取決于參與者行為方式（策略選擇）的相互影響情形，即“策略互動”。導入博弈理論分析和研究醫療服務市場的主體利益、策略和行為，目的在于建立合理的利益分配機制以形成患、醫、保三方共贏局面。

導致患、醫、保利益失去均衡性并陷入僵局的主要原因是壟斷，壟斷形成的主要原因是信息不對稱，在傳統經濟學假定中常常忽略這兩點。而在醫療保險的三方關系中，這兩點均表現得十分充分。

• 由于受益者、服務提供者和支付者均是第三方，即非利害關系人，所以兩方勾結以形成壟斷，在主觀上制約第三方，在客觀上排擠甚至淘汰了第三方。
• 如圖-5所示信息流動秩序，在醫療成本問題上保方最后也最少得到信息，賠錢是很正常的。
  為了維護社會安全，公益計劃不能破產