《中國醫院院長》:在今天,二級醫院的生存發展已經成為了一個非常嚴峻的問題,有人認為,這是因為在新的二級醫療體系中,沒有了二級醫院的位置,那為什么我們的醫療體系要從三級架構體系轉為二級架構呢?
石光:我們應該從我國健康問題的發展趨勢來看二級醫院的問題。2000年我國已經進入了老齡化社會,65歲以上的人口占了7%,到2010年,就會達到10%左右,我國人口老齡化的速度非常快,每年新增人口不到1%,而老年人增長的比率是3%。老年人的增加,老年社會的到來,這就帶來了疾病譜的變化,慢性、非傳染性疾病開始占主要地位,這就對醫療服務提供體系提出了挑戰。
從西方發達國家來看,急性病醫院的床位數是逐漸減少的,我們國家的情況卻是相反,因為過去我們醫療資源不足,所以很多醫院都有“擴張饑渴癥”,導致大醫院不斷擴張,急性病床位不斷增加。但疾病譜的轉變會對醫療服務提出新的要求——對慢性病的治療和管理提出了更高的要求,西方發達國家的經驗是對慢性病、非傳染性疾病實行病例管理,針對個人疾病提供個性化的服務和管理,包括:保健、預防、健康行為指導以及疾病的治療,這種圍繞個體提供個性化的連續性服務還可以節約成本費用,這就要求改變城市三級體系的醫療服務架構,兩級醫療服務的模式更能貼近老百姓。
《中國醫院院長》:原來的三級結構是在什么樣的歷史背景下形成的?
石光:三級結構這是一種比較籠統的說法,在農村的是三級醫療服務網,和城市三級并不是一個概念。在城市是一種“劃區醫療,逐級轉診”的體制,當時大部分人群都有醫療保障,所以可以形成一個由街道衛生院、區醫院、市級醫院相互支撐的轉診系統,但后來城市醫保的覆蓋面越來越小,80年代以前,城市有80%的醫療保險覆蓋率,而現在已經不到50%,大部分人覺得哪家醫院醫療質量好,就去哪家醫院,這樣轉診體系就被打破了。正是在這樣的背景下,城市二級醫院就出現了生存和發展的問題,它方便不如個體診所、街道衛生服務中心,而在人們心目中,醫療質量又不如大醫院,所以只能苦苦地在夾縫中求生存。
《中國醫院院長》:對目前二級醫院的生存和發展狀況,您能否做一個簡單的介紹?
石光:二級醫院是個非常廣泛的群體,很難界定。我們2002年曾經為國家發改委做過一個研究,根據當時的數據,全國有縣級及以上的醫院大概18000家,其中企業所屬約5400家,縣醫院、縣中醫院大概5000家,這其中有二級醫院,也有不是二級的。
從這個研究中可以看出,二級醫院中,企業醫院占了很大一部分,最近企業實行主輔分離,企業對醫院的投入越來越少,企業醫院基本上處于一種不死不活的狀態,現在很多民營資本盯上的就是這塊。而縣醫院相對好過一些,如我們調查的我國中部的很多縣醫院雖然運營管理很差,但吃飯都基本不成問題,對于這些縣醫院來說,主要是沒有什么發展的問題。我們的調查發現,醫院的生存狀況和經濟發展水平有較大的關系,如有些發達地區的縣醫院,一年的流水可以達到1個億,但其生存狀況也與內部管理有密切關系,某些不發達地區的縣醫院也能做得相當好。
除去這些二級醫院,剩下的就是城市二級醫院了。這部分二級醫院在上有三級醫院,下有無數中小醫療機構的競爭中,生存空間相對狹窄,發展狀況不容樂觀。現在我們的醫院文化有問題,造成了一種醫療軍備競賽的趨勢,一家醫院醫療質量好不好,主要是去看它是否有漂亮的大樓、先進的設備,老百姓也這樣認為,其實這樣的醫療軍備競賽未必會帶來質量的提高,但醫療成本卻上去了,而國外醫院認為好的醫療質量是用心為病人看病,努力才是真正的品質,而我們的醫療品質已經扭曲了。
《中國醫院院長》:對于二級醫院的發展,在政策方面是否有所引導?
石光:現在針對二級醫院國家并沒有專門的政策,但在2002年《關于加快發展城市社區衛生服務的意見》中,對部分二級醫院有所提及,要求實行政府調控與市場配置衛生資源相結合,推進城市衛生資源配置結構的戰略性調整,加快部分衛生資源向社區轉移,逐步完善醫院和社區衛生服務機構的資源配置比例,增強社區衛生服務供給能力。對公立一級醫院和部分二級醫院要按社區衛生服務的要求進行結構與功能改造,允許大、中型醫療機構舉辦社區衛生服務機構。
《中國醫院院長》:那在我國城市醫療衛生服務體系從三級架構到二級架構的轉變過程中,二級醫院的出路何在呢?
石光:每一家二級醫院的情況都不同,處于不同的區域環境中,當地的消費水平、面對的財政支持力度也不一樣,很難去找一條適合所有二級醫院的出路,應該說因地制宜是最好的出路。
當然從一般的道路選擇上說,二級醫院可以選擇的道路大致是這么幾條。有發展空間的,競爭不是特別激烈的,城市醫療資源不是太過剩的地區,可以向三級醫院發展。很多城市的區醫院大多是二級醫院,這些醫院是區財政扶持的,財政支持有這樣的一個特點,想建一所自己的好醫院,因為醫院屬于不同層次的政府所有,他們都想做一塊“自留地”,但求所用,不求所有,很多時候資源浪費也就是這樣造成的。
現實中,有一批二級醫院、區醫院都發展成了三級醫院,另外醫院也有自身發展的沖動,院長的政績要求等等,所以這也是一條出路,當然這不是一個主要的出路。
如果我們政策引導好,能克服惡性競爭,扭轉醫療軍備競賽的趨勢,一部分二級醫院應該能夠分流到社區,成為社區衛生服務中心,真正成為一個服務于老百姓的醫療機構,這應該是二級醫院未來發展的一個主要方向。
還可以針對市場上的不同需求,成為專科醫院,大專科、小綜合,用醫療特色形成錯位競爭也是二級醫院發展的一個出路。醫療市場不斷發展,必然會形成多種需求的醫療格局,在這樣的格局中,去細分市場,發展自己,也是二級醫院的主要出路。
另外,現在很多地方都在建設平民醫院,以服務于城市低收入人群,這樣的服務我想應該就是二級醫院來提供。
這些都是屬于可能的出路,而在二級醫院轉變的過程中,多渠道的引入民營資本,改變較為單一的所有制形式也是轉變中的應有之意。