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許彥彬   泰山醫(yī)學院管理學院副院長

符合國家經驗的管理模式

醫(yī)院管理體制改革乃至整個非營利組織管理體制改革一直是管理體制改革中的難點。根本原因是非營利組織改革涉及到眾多的利益主體，不同的利益主體往往對改革有不同的主張。從誕生之日，醫(yī)療衛(wèi)生這個行業(yè)就打上了濃厚的懸壺濟世色彩，到了現代社會，獲得基本的醫(yī)療保障不僅是人們的基本要求，而且也成為了人們基本權利的重要構成內容，因此滿足社會公眾的醫(yī)療服務需求也成為政府的職責。然而，我國對公眾福利的保護和對醫(yī)療服務提供者的保護卻成為一對矛盾，一直困擾著醫(yī)院管理體制改革。換言之，社會公正和經濟效率的矛盾是醫(yī)院管理體制改革的關鍵因素，醫(yī)院管理體制改革的基本目標也可以簡單表述為尋求社會公正與經濟效率兼顧的制度化安排。

傳統(tǒng)的國有醫(yī)院管理體制過分強調所有權對醫(yī)院的約束作用，導致衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院經營與管理行為的干預過多，醫(yī)院的自主經營權難以保證，也使醫(yī)院習慣于計劃經濟的運作方式，對政府的過度依賴，缺乏自主經營、自主管理醫(yī)院的壓力與動力，缺乏市場競爭意識、成本核算意識、衛(wèi)生經濟意識和企業(yè)化管理意識，難以適應社會主義市場經濟對醫(yī)院的要求。

經濟學界和管理學界一致認為，產權制度改革是破解上述問題的良藥。上海曲陽醫(yī)院正是在這種背景下進行了產權制度改革，把醫(yī)院全資轉讓給上海國泰醫(yī)院投資管理有限公司后，劃清了醫(yī)院與政府的界限，責權關系清晰，解決了政府過多干預醫(yī)院，醫(yī)院缺乏自主經營、自主管理的難題，也解決了醫(yī)政職能錯位，醫(yī)院替代政府承擔過多行政職能，工作效率低下和補償不足等問題。

但是，僅有產權改革也不能解決所有問題，國資完全退出醫(yī)院后，固然有利于醫(yī)院技術效率的提高，但并不必然產生高技術效率，醫(yī)院內部治理結構的改革也同樣重要。有些醫(yī)院在社會資本進入后，由于內部治理結構不合理，出現了經營目標不清，管理混亂等現象，更為嚴重的是社會資本惟利是圖的本性在醫(yī)院管理中顯現出來，出現了亂收費、雇用醫(yī)托、擅自擴大診療科目、做虛假廣告、胡亂增加輔助檢查、超常規(guī)用藥等問題。從國外經驗看，各國的醫(yī)院管理模式雖因社會制度、經濟條件、文化背景、醫(yī)療保健制度、市場經濟模式等因素不盡相同，但醫(yī)院內部的治理結構是基本一致的。董事會任命院長，院長負責醫(yī)院的經營，院長往往是非醫(yī)學專業(yè)領域的專家，院長任命若干副院長，副院長必須是醫(yī)療領域的資深專家。曲陽醫(yī)院的第二步改革致力于解決內部治理結構問題，并選擇了董事會領導下的院長負責制，這不僅僅是產權結構改革的必然深化，也符合國際慣例。

從產權改革到內部治理結構改革，曲陽醫(yī)院的改革在不斷深化，將不同組織的技術優(yōu)勢和經營優(yōu)勢結合起來，這都是非常有意義的嘗試。更為重要的是，在政策缺位的情況下，曲陽醫(yī)院的探索將為政策的制定提供很有價值的參考，也為其他醫(yī)院的改革提供了借鑒。

醫(yī)院管理體制改革要兼顧社會公平與效率，今天大部分醫(yī)院的改革致力于解決效率問題，而忽視社會公平，曲陽醫(yī)院的改革也不能例外。另外，當我們認為產權改革和法人治理結構可以解決某類問題時，目標卻并不一定實現，許多細節(jié)性問題仍然會影響到目標的實現，比如曲陽醫(yī)院院長中缺乏經營專家就可能對其經營戰(zhàn)略產生不利影響。

劉毅 四川大學華西公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生管理教研室主任

“民辦國營”的理性回歸

近年來國有醫(yī)院產權制度改革是熱門話題，各地都在進行積極的改革嘗試，如股份制或股份合作制、拍賣轉讓、租賃或委托管理等多種形式。部分學術界專家甚至把我國國有醫(yī)院的低效、虧損歸因于國有醫(yī)院的產權不明確，導致治理結構不合理等原因，似乎如果不進行產權制度改革，國有醫(yī)院在競爭面前就只有“束手待斃”，而且預言在加入“WTO”，民營醫(yī)院進入市場后，我國現有的公立醫(yī)療機構占主導地位的格局將發(fā)生重大變化。在此形式下，甚至某些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也一賣了之，似乎這是提高我國醫(yī)療機構管理效率的靈丹妙藥。上海曲陽醫(yī)院從國辦國營到民辦民營，再到民辦國營的過程應該說也是一種“理性回歸”。

其實上海曲陽醫(yī)院面臨的問題是我國民營醫(yī)療機構普遍存在的問題。目前我國國有醫(yī)療機構仍然處于主導地位，民營醫(yī)院在“夾縫中”生存。民營醫(yī)院目前的主要問題有幾個方面：技術力量薄弱，部分醫(yī)院采取高薪聘請大醫(yī)院的退休人員提高自己的服務能力，或招聘年輕的畢業(yè)生從事基礎工作，但多數民營醫(yī)院缺乏年富力強的中層技術人才。由于人才的流動，民營醫(yī)院也不愿意花錢培養(yǎng)自己的技術骨干力量。另外就是資金不足，多數民營醫(yī)院規(guī)模較小，無法有足夠資金投入。再有就是民營醫(yī)院普遍缺乏公信力，人們對民營醫(yī)院缺乏信任，雖然人們一方面在抱怨國有醫(yī)院看病貴，但有了病多數人還是首選國有醫(yī)院，這是國有醫(yī)院長期的技術水平和形象的沉淀。曲陽醫(yī)院從國辦國營到民辦民營后，國泰公司注入了資金用于醫(yī)院全面翻新改造和醫(yī)療設備引進等，但仍然存在民營醫(yī)院普遍存在的問題，即技術力量和形象問題。因此，從民辦民營再到民辦國營，依托復旦大學附屬醫(yī)院的技術力量和品牌來提升自己醫(yī)療品牌和服務能力，實際就是理性的選擇。

我們暫且不去爭論是股份制好或拍賣轉讓好，是民辦管理公司托管國有醫(yī)院好或是國資企業(yè)托管民辦醫(yī)院好，因為每個醫(yī)院可能面臨的情景不一樣，但曲陽醫(yī)院的理性選擇，也不得不引起我們的深思。醫(yī)療市場與一般商品市場有不同的特點，解決醫(yī)院管理的效率問題，國有醫(yī)院并非一賣就靈、一“民”就行。自身內功的建設，如醫(yī)院在市場的良好定位、服務技術水平、服務質量與形象仍然是醫(yī)院經營管理的重要問題。

李躍平  福建醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與社會醫(yī)學系主任

要發(fā)揮衛(wèi)生管理專家的作用

本案例主要說明兩個問題：

1.關于醫(yī)療機構產權制度改革的問題。醫(yī)療機構產權制度改革是當前衛(wèi)生體制改革的重點內容之一。當前，我國醫(yī)療機構產權制度改革主要針對公立醫(yī)療機構，極少涉及民營醫(yī)療機構。隨著我國公立醫(yī)療機構產權制度改革進程的逐步加快，民間資本進入醫(yī)療市場政策的逐漸明朗以及國家對民營醫(yī)療機構政策扶持的加大，民營醫(yī)療機構得到了較快發(fā)展。

公立醫(yī)療機構產權制度改革中最矛盾的問題就是產權不明晰，因此“管辦分離”的架構不能完全實現。而民營醫(yī)療機構的產權比較明晰，更有利于推行體制改革，不管是哪種資本進入民營醫(yī)療機構，都能明確醫(yī)療機構“所有者”、“管理者”和“經營者”的角色。國有資產進入民營醫(yī)療機構，實現“民辦國營”，既是對民營醫(yī)療機構發(fā)展的一種資金支持，更是對民營醫(yī)療機構發(fā)展的政策支持。
醫(yī)院投資公司是實現醫(yī)療機構管辦分離的最佳形式，這種形式，不管是對公立醫(yī)療機構的產權制度改革還是對民營醫(yī)療機構的產權制度改革均都適用，因為它能造就一批職業(yè)化、專業(yè)化的醫(yī)院管理隊伍，對調節(jié)激烈競爭的醫(yī)療衛(wèi)生服務市場具有重要意義。

2.科研院校如何最大限度發(fā)揮服務社會職能的問題。目前，我國絕大多數高等醫(yī)學院校開設了公共事業(yè)管理專業(yè)（有衛(wèi)生事業(yè)管理、醫(yī)院管理、醫(yī)院營銷等方向），不少院校具有理論水平和實踐能力均為一流的管理專家，但現在缺少一種機制讓這些專家在實踐中發(fā)揮作用。

高等院校的附屬醫(yī)院，享有衛(wèi)生技術、管理水平和品牌優(yōu)勢，但這些醫(yī)院同其他醫(yī)療機構一樣，也面臨資金短缺、融資困難等問題，還存在床位緊張、醫(yī)生負荷過重等結構性問題。高等院校組建醫(yī)院管理公司或投資公司，對于融資、輸出醫(yī)院管理和緩解結構性短缺具有重要作用。曲陽醫(yī)院的實踐對上述兩個問題作了最好詮釋，是值得我們學習借鑒的范例。