顧昀發表文章說，“目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的”，一句話高度概括了國務院發展研究中心、衛生部衛生經濟研究所等單位專家參與的“中國醫療衛生體制改革”課題研究的核心“成果”。這句話的分量比李金華的審計報告還要沉重。在某種意義上，這是多年來以犧牲老百姓的生命健康換來的經驗教訓，太慘重了。

醫療衛生體制改革之所以陷入困局，從根本上來說，是因為沒有解決兩個方面的問題，即“為何要改”與“為誰而改”的問題。從此次發布的醫改研究報告（要點）可以知道，在計劃經濟體制下，國家建立了頗受國際好評的覆蓋城鄉大部分地區的醫療衛生保健體系，而觸發醫改之后，２０００年中國衛生總體績效評估排序卻急劇下降到聯合國１９１個成員國中的第１４４位。

多年來的醫改之路不知“為何要改”，是因為改革之后，沒有迅速確立公共服務型政府理念，沒有充分意識到醫療衛生的公共產品性質，從而使醫改走上盲目商品化、市場化的進程；不知“為誰而改”，則是因為改革以來城鄉分割日趨嚴重，醫療資源過于向城鎮傾斜，向政府部門、國有企事單位傾斜，從而喪失“扶貧濟弱”的基本公平與正義。我國“２０００年人人享有衛生保健”目標不僅沒有實現，“人人享有
”在某種程度上卻成了“城里人”享有、部分人享有。報告指出，目前在城鎮地區，醫療保障（保險）制度所覆蓋的人群大約有１億人左右，不足全部城鎮從業人員的半數；在農村地區，則只有全部人口的１０％左右。大部分農民被排除在了國家醫療保障體系之外。

“為何要改”與“為誰而改”，實際上是香港特區政府近年來醫療改革的出發點與核心要義。雖然香港擁有最獲市民信任的醫療制度，但基于香港人口日趨老年化，以及香港的全民免費醫療保障體系導致財政負擔趨緊的客觀現實，香港政府未雨綢繆，于１９９７年委托哈佛專家小組對當地醫療制度進行調研與評估。１９９９年，哈佛小組完成著名的“哈佛報告”，報告即以《香港醫護改革：為何要改？為誰而改》
為題，全方位檢討了香港醫療體制的利弊，并提出５套解決方案。香港政府更將“哈佛報告”公布于眾，進行為期４個月的征詢期。查閱相關文件，不禁對香港政府推行醫療改革態度之謹慎，準備工作之充分而感慨萬分。

以此比照這一次國務院有關機構發布的醫改研究報告，可以發現，報告對這兩大問題仍未十分明晰。特別是報告提出的醫改新框架，仍有值得進一步嚴肅討論的必要。

內地醫療衛生體制“為何要改”？我認為，一方面當然是基于醫改“基本不成功”的慘痛現實，另一方面卻不能僅僅為改變現狀而改，為補缺補漏而改，而是要在回歸公立醫療部門的公共產品性質的基礎上，構建一套預防為主的、全方位的、可持久的醫保體系。香港醫學會當年提出“為改進而改，非為變而變”作為對“哈佛報告”的回應，其實質精神即在于此。否則，或將難免因再次陷入困局而再次變革。

在“為誰而改”層面，目標更是明確不過——基于社會基本公平與正義要求，醫改的目標群體理所當然應該是支付不起醫療費用的公民，包括城鎮貧弱者和廣大農民，還應包括付不起高額治療費用的危疾重病患者。農村醫療衛生保障（保險）體系更是當前迫切需要建立與改善的目標。據有關報道，在我國中西部地區，許多人因為沒錢治病而不得不呆在家里，讓自己的生命一點點地消逝。今年４月，四川某地有位男
子因患絕癥無錢醫治，在家用炸藥結束了自己的生命。可見，打破城鄉“分治”格局、打造一體化醫療衛生保障（保險）體系已是火燒眉毛、時不我待的急務！

再來看此次醫改研究報告（要點），于建構醫改新框架方面，專家明確主張拋棄在實踐中已經證明是行不通的兩種途徑，提出了“第三條道路”，即“優先保障所有人的基本醫療需求，在此基礎上，滿足更多社會成員更多的醫療衛生需求”。在具體操作方面，主張“劃分醫療衛生服務的層次和范圍，實行不同的保障方式”，“醫療衛生服務分為公共衛生、基本醫療服務和非基本醫療服務三個層次”。在公共衛生方
面，由政府向全體社會成員免費提供；在基本醫療（即常見病、多發病）方面，以政府投入為主，對于一些特殊困難群體，需自付部分可進行減免；對于非基本醫療服務，政府不提供統一的保障，由居民自己承擔經濟責任，鼓勵發展自愿性質的商業醫療保險。

但是，專家主張的醫改“第三條道路”，雖然于預防為主的、全方位的醫保體系的構建方面多有新意，于可持久性方面卻應該進一步檢討。因為，如果僅是優先保障所有人的基本醫療（即常見病、多發病）需求，還是不能保證中低收入者因無錢看病而陷入困頓。顯而易見，無論城鎮居民還是農民，他們最擔心的還不是常見病、多發病，而是大病、重病。“大病來了無著落”才是廣大貧困者的焦慮與壓力所在。一場
大病，可以將一個家庭由小康拖入貧困的深淵。調查顯示，１９９８年農村因病致貧率達到２１．６１％，貧困地區甚至達到５０％以上。如果醫改新政沒有充分考慮到這一因素，而是基于“貧困階層則連最基本的醫療衛生服務都享受不到”的現狀，僅僅滿足于提供基本醫療衛生服務，而忽略國家構建醫療衛生保障體系的核心精神所在，進而把患危疾重病的貧困者不由分說地推給“自愿性質的商業醫療保險”，可以說新政必不可能持久。

專家主張的方案更是忽視了當前農村嚴重缺乏醫療衛生保障（保險）的客觀現實，并未提出詳盡的、可以有效破除原先城鄉差別懸殊的醫療衛生保障（保險）格局以建立全民統一的醫保體系的可行性操作方案。殊不知，農村醫保體系的重建才是將來醫改的重中之重。如果沒有充分重視到這一點，醫改新政將不可避免地遭遇重創——不僅在公共衛生層次難以有效推行，在基本醫療層次直至非基本醫療服務更將是難于上青天！

對比近來開始付諸實施的香港醫改新政，內地醫改“第三條道路”似多有接近，實質上卻有著根本區別。根據香港醫管局總裁何兆偉日前接受媒體采訪時所言，香港醫改新政的核心理念是，在保持“不容許有市民因缺乏金錢而無法獲得適當的醫療服務”一貫政策的前提下，以“能者多負”原則改革原公共醫療制度。在具體操作上，香港于今年７月份開始推行“標準藥物名冊”制度，以“可動用資產”來計算病人使
用名冊以外的藥物時所需承擔的藥費比例，“病人可負擔的藥費與其可動用資產的最高比率是３０％”，對于“可動用資產”在２萬港元以下的市民，政府則全數資助藥費。也就是說，“能者多負”并不意味著政府責任的免除，更不意味著貧困市民因危疾重病使用名冊以外的藥物將得不到政府救濟。而按照內地專家此次提出的醫改方案，則無論公民貧富與否，只要所患疾病屬于非基本醫療服務區域，則自動跌出政府保障體系之外。一言以蔽之，香港醫改新政以市民財產為收費與否的依據，且時刻遵循“最妥善和最公平”的醫療保障原則，而內地的醫改方案則是以疾病種類為分界線，越是重病越得不到政府保障。這樣的醫改方案，尤值得再作進一步檢討。

述評：上面所涉及的僅僅是針對內地醫療體制弊端及有關專家的醫改方案所作的有限思考。如何構建國家公共醫療衛生保障（保險）體系是一個龐大的問題集，比如怎么定位公立醫院與民營醫院在醫保體系中的作用，比如怎樣才能有效降低目前藥費畸高的狀況，再比如農村醫療保險是采取自愿原則還是應該施行強制保險，都值得研究討論。無論如何，推行醫改新政是一件關涉全民的大事，牽一發而動全身，實在有必要從多方位進行調查與檢討，提出多種改革方案讓公眾以及專門研究機構進行充分分析評價，特別是在“為何要改”、“為誰而改”等根本問題上，更需有清晰、清醒的認知。