一、公共財政介入醫(yī)療衛(wèi)生領域的理論依據(jù)

福利經濟學認為，完全競爭的市場是與效率緊密聯(lián)系在一起的。完全競爭市場的條件是有許多賣者，單一或同質商品。買者有充分的信息、消費者直接付款。相比之下，在醫(yī)療衛(wèi)生市場上，商品或勞務的提供者----醫(yī)院數(shù)目有限，尤其在農村這一問題更加突出；醫(yī)療衛(wèi)生勞務具有典型的非同質性；買賣雙方信息嚴重不對稱，買者信息不靈；在參加醫(yī)療保險的情況下，病人只支付費用的一部分。這些特征說明醫(yī)療衛(wèi)生市場存在著市場失靈，具體表現(xiàn)在：

1.供求不能形成相互制約關系

醫(yī)療衛(wèi)生市場是典型的信息不完備，供求關系極為特殊。在這一市場上，消費者(病人)通常處于劣勢地位，勞務的供給者《醫(yī)生》在供求兩個方面同時起著決定性作用。相對于病人采說，醫(yī)生是醫(yī)療勞務的供給者和決策者，而對醫(yī)療保健設備和藥品生產者而言，他們又是需求者；消費者對醫(yī)療勞務的需求決策主要依賴于醫(yī)療勞務提供者為其作出。如病人對醫(yī)療衛(wèi)生需求的質量，數(shù)量及成本，以及所需要的治療藥物的種類。治療的方式，治療的地點等方面的決策都由醫(yī)生作出，病人通常沒有選擇和決策的權利。這種非正常的供求關系，造成醫(yī)療衛(wèi)生市場中供給曲線與需求曲線的重合，以及市場均衡點確定的隨意性，進而必然導致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的低效率。因此，僅靠市場力量很難確保醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置。

2.具有間接公共物品的特征

醫(yī)療衛(wèi)生屬于間接公共物品，其直接受益人具有競爭性和排他性，但其間接受益人卻具有非競爭性和非排他性。具有健康的身體是一個人的一種權利和愿望，也是一種很重要的人力資本。醫(yī)療衛(wèi)生狀況不僅對個人的行為與勞動生產率有很大影響，而且對社會經濟發(fā)展產生較大的外部效應。如注射疫苗及傳染病的防治既對病人有利，同時也可以有效地降低疾病的蔓延，使別人間接受益。正是出于這種原因，為所有社會成員提供公平的醫(yī)療衛(wèi)生應是政府追求的目標.具體來說，個人不能因為收入等經濟負擔方面的原因而被排斥在醫(yī)療衛(wèi)生勞務之外。在美國，州與地方政府提供一些免費的基本醫(yī)療保健勞務，如防疫.產前檢查。血壓測試等，就是對這種人人擁有的基本權利的充分體現(xiàn)。

3.市場存在著嚴重的信息障礙

病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生勞務時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式進行選擇。在醫(yī)療衛(wèi)生市場，病人購買的決策信息是相當不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的勞務質量，醫(yī)生的工作資質與技術水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預測性，一直要到勞務提供結束后才能知道，而這時病人對醫(yī)療勞務的需求就更沒有選擇余地。醫(yī)療衛(wèi)生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉。主要表現(xiàn)在：

(1)逆向選擇造成醫(yī)療保障的覆蓋率過低。在競爭的醫(yī)療保險市場中，由于人們在疾病風險。就醫(yī)可能性.醫(yī)療衛(wèi)生習慣和風險態(tài)度等方面存在著很大的差異，往往造成對醫(yī)療勞務的預期需求量不同，結果是更可能需要醫(yī)療勞務和消費醫(yī)療產品的人參加醫(yī)療保險。與此同時，私人保險公司選擇投保人的標準是贏利，因而吸納相對保險公司而言好的保險，有些健康狀況很差或具有較高風險的人就會被拒之門外。這種醫(yī)療保險市場的逆向選擇不利于發(fā)揮醫(yī)療保險的互濟功能，必然導致醫(yī)療保險過低的覆蓋率，使得醫(yī)療衛(wèi)生消費不足以保護居民健康。

(2)道德風險對醫(yī)療衛(wèi)生的過度需求，在參加醫(yī)療保險的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價格，當消費者只需支付其醫(yī)療勞務費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫(yī)療勞務的需求就不可避免。這種因醫(yī)療勞務社會邊際成本大于邊際效用而形成的過度使用醫(yī)療勞務資源的道德風險與醫(yī)療保險的目標相沖突，不利于醫(yī)療財務風險的完全徹底轉移。而且會嚴重破壞醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運行，造成醫(yī)療保險機構支出增加。虧損和正常運行難以為繼，進而導致醫(yī)療保險市場萎縮。

二、美國政府介入醫(yī)療衛(wèi)生領域的基本做法

醫(yī)療衛(wèi)生市場的失靈，特別是在信息很難獲得和準確評價的情況下，造成資源配置的扭曲和社會福利的減少.因而必須由第三方;政府的政策干預和供給，來監(jiān)督和保護消費者的利益。20世紀80年代以來，許多國家的政府越來越多地參與醫(yī)療衛(wèi)生勞務這一公共產品的供給。公共支出中用于衛(wèi)生方面的開支日益增加，政府政策中的衛(wèi)生政策以及衛(wèi)生政策中的衛(wèi)生保險政策也變得更為重要。

以美國為例，政府用于醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出分為直接支出和間接支出兩大類。美國用于公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的直接支出，包括以下四個方面的內容：第一項為老年醫(yī)療保健支出(medicare)。從1965年起開始實行，為65歲及以上的老年人以及某些殘疾人提供醫(yī)療保健。這項支出由三部分構成：住院保險、附加保險和醫(yī)療保健選擇計劃。住院保險支出來源子工薪稅，月前稅率為2.9%，企業(yè)和個人各繳納1.45%；附加保險支出的融資主要有兩個渠道-75%來自一般稅收收入，25%來自保險費；醫(yī)療保健選擇計劃完全來自保險費收入。此項支出由聯(lián)邦政府管理，資格標準在各州都是統(tǒng)一的，2000年支出達$2160億。第二項是醫(yī)療補助支出(medicaid)。該支出項目也始子1965年，主要為低收入的家庭，貧窮老人以及殘疾人提供最基本的醫(yī)療勞務。醫(yī)療補助支出由州政府負責管理，享受醫(yī)療補助的條件和標準由各州按照聯(lián)邦政府的政策并依據(jù)本地實際情況具體制定。各州和地方按其人均收入水平的不同，須負責為醫(yī)療補助基金提供20%-50%的資金.其余部分主要由聯(lián)邦政府通過轉移撥款進行補貼。 2000年該項支出達$126億。第三項和第四項分別為退伍軍人醫(yī)療支出和公共部門衛(wèi)生機構的研究及教育支出。

除了上述政府用于公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的直接支出，還有兩種與衛(wèi)生保險有關的稅收支出，屬于政府對公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的間接支出，并在美國聯(lián)邦所得稅法案中明確加以規(guī)定。第一種是對企業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生保險支出的稅收扣減。如果企業(yè)為其雇員支付醫(yī)療衛(wèi)生保險費，則這部分支付額不計入雇員所得稅稅基，也不計入工薪稅稅基。這表明政府在征稅時，對個人用于醫(yī)療衛(wèi)生保險方面的支出是預先扣減的，顯然，這會極大地鼓勵企業(yè)增加用于醫(yī)療衛(wèi)生保險方面的支付，體現(xiàn)了政府對公共醫(yī)療衛(wèi)生保險的支持政策。第二種稅收支出與對個人醫(yī)療開支實行的所得稅扣減有關。這兩種將醫(yī)療保險支付從稅基中扣除的做法，實質上是對企業(yè)和個人購買醫(yī)療保險的一種補貼。據(jù)統(tǒng)計，這一項就使聯(lián)邦所得稅每年減少約$600億。

政府通過以上措施對醫(yī)療衛(wèi)生市場干預，會產生兩個明顯的結果：一是公共支出的財政擠出效應。即政府的旨在增加社會福利的某些支出項目可以減少公眾有關的支出，從而使得公眾實際可支配的收入趨干增加。隨著政府對醫(yī)療衛(wèi)生保健市場的干預，消費者可從政府的醫(yī)療衛(wèi)生補助中獲得一定的補償，從而有效地降低個人所必須支付的醫(yī)療價格，這樣政府的公共支出就替代了部分個人的實際支出，從而增加了個人現(xiàn)期可供支配的收入。二是干預過度帶來的效率損失。個人實際支付價格的降低，會在很大程度上鼓勵和刺激人們增加醫(yī)療衛(wèi)生方面的開支需求。假定醫(yī)療衛(wèi)生勞務的邊際供給成本不變，那么隨著人們對醫(yī)療衛(wèi)生勞務的需求增加就會產生效率損失。這部分損失是因為個人通過增加消費所得到的好處小于追加生產的成本而產生的，即個人的醫(yī)療衛(wèi)生支出所達到的邊際收益，遠遠低于醫(yī)療機構的邊際社會成本。醫(yī)療衛(wèi)生市場的這種效率損失意味著社會資源的浪費，這種浪費是以其他部門所使用的資源相對減少為代價的。由政府對醫(yī)療衛(wèi)生市場干預所產生的這種低效率現(xiàn)象，說明政府對醫(yī)療衛(wèi)生市場的干預不能過度。

三、我國公共醫(yī)療衛(wèi)生支出狀況的實證分析

如上所述，由于公共衛(wèi)生領域具有典型的外部性，并且醫(yī)療領域具有供需雙方的信息不對稱特征，因此，這兩個領域都存在著市場失靈，需要政府介入來提高資源的配置效率。如在OECD國家，衛(wèi)生費用的大部分是由政府承擔的，并且?guī)缀醵荚?0%以上。而我國在20世紀90年代后確立了以市場經濟體系為改革目標，醫(yī)療保障制度改革也逐漸走向市場，從公費醫(yī)療。勞保醫(yī)療逐漸向個人付費傾斜，其結果是我國在醫(yī)療衛(wèi)生領域成了世界上最市場化的國家之一。我國衛(wèi)生總費用的變化情況直接反映出我國醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的變革，即計劃經濟時期的公費醫(yī)療制度徹底被打破，我國居民開始成為衛(wèi)生支出的主要負擔人。具體表現(xiàn)為政府的衛(wèi)生費用支出比例不斷減少，而居民個人醫(yī)療負擔不斷加重。

從“衛(wèi)生總費用”指標的規(guī)模和構成看，從統(tǒng)計數(shù)據(jù)(見表1)可知，1990--2002年這13年間.我國衛(wèi)生總費用各部分絕對值都有所增長，但衛(wèi)生總費用中各部分比重的變化卻是不一致的。其中，政府預算衛(wèi)生支出從1990年的25.1%下降到2002年的15.2%，下降了9.9個百分點；社會衛(wèi)生支出由39.2%下降為26.5%，下降了12.7個百分點；居民個人衛(wèi)生支出呈現(xiàn)快速增長勢頭，由1990年占衛(wèi)生總費用的 35.7%增長到2002年的58.3%，上升了22.6個百分點。從國際比較來看，衛(wèi)生總費用這一國際指標,2000年我國人均衛(wèi)生支出在世界 191個國家中排名141位，仍屬低下水平。并且，公共衛(wèi)生支出占財政支出的平均比例呈不斷下降趨勢。 1997—1998年低收入國家(人均年收入在1 000--2 200美元之間)的公共衛(wèi)生支出占其財政支出的平均比例為1.26%，中等收入國家(人均年收入在2 200—7 000美元之間)的平均比例為2.25%，而我國政府用于公共衛(wèi)生服務的經費總額在國家財政支出中的比例從1996年的2.36%下降到2000年的1.71%。特別是20世紀90年代以后，我國財政公共衛(wèi)生支出占GDP的比重也在逐年下降，這反映出我國公共衛(wèi)生服務支出的增長速度與GDP增長比例是極不協(xié)調的，至少沒有保證趨勢上的一致性。這和國際上經濟發(fā)展的同時加大公共衛(wèi)生投入的普遍做法大相徑庭。

從政府公共衛(wèi)生支出的構成看，個項目配置不盡合理，城鄉(xiāng)配置很不均衡。其一，從“衛(wèi)生事業(yè)經費”使用情況看，受市場利益導向的影響，財政投入到效益回收快的醫(yī)院體系的較多，對