一、公共財(cái)政介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的理論依據(jù)

福利經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，完全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)是與效率緊密聯(lián)系在一起的。完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的條件是有許多賣者，單一或同質(zhì)商品。買者有充分的信息、消費(fèi)者直接付款。相比之下，在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)上，商品或勞務(wù)的提供者----醫(yī)院數(shù)目有限，尤其在農(nóng)村這一問題更加突出；醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)具有典型的非同質(zhì)性；買賣雙方信息嚴(yán)重不對(duì)稱，買者信息不靈；在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，病人只支付費(fèi)用的一部分。這些特征說明醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)存在著市場(chǎng)失靈，具體表現(xiàn)在：

1.供求不能形成相互制約關(guān)系

醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)是典型的信息不完備，供求關(guān)系極為特殊。在這一市場(chǎng)上，消費(fèi)者(病人)通常處于劣勢(shì)地位，勞務(wù)的供給者《醫(yī)生》在供求兩個(gè)方面同時(shí)起著決定性作用。相對(duì)于病人采說，醫(yī)生是醫(yī)療勞務(wù)的供給者和決策者，而對(duì)醫(yī)療保健設(shè)備和藥品生產(chǎn)者而言，他們又是需求者；消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療勞務(wù)的需求決策主要依賴于醫(yī)療勞務(wù)提供者為其作出。如病人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生需求的質(zhì)量，數(shù)量及成本，以及所需要的治療藥物的種類。治療的方式，治療的地點(diǎn)等方面的決策都由醫(yī)生作出，病人通常沒有選擇和決策的權(quán)利。這種非正常的供求關(guān)系，造成醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)中供給曲線與需求曲線的重合，以及市場(chǎng)均衡點(diǎn)確定的隨意性，進(jìn)而必然導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的低效率。因此，僅靠市場(chǎng)力量很難確保醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置。

2.具有間接公共物品的特征

醫(yī)療衛(wèi)生屬于間接公共物品，其直接受益人具有競(jìng)爭(zhēng)性和排他性，但其間接受益人卻具有非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性。具有健康的身體是一個(gè)人的一種權(quán)利和愿望，也是一種很重要的人力資本。醫(yī)療衛(wèi)生狀況不僅對(duì)個(gè)人的行為與勞動(dòng)生產(chǎn)率有很大影響，而且對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生較大的外部效應(yīng)。如注射疫苗及傳染病的防治既對(duì)病人有利，同時(shí)也可以有效地降低疾病的蔓延，使別人間接受益。正是出于這種原因，為所有社會(huì)成員提供公平的醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)是政府追求的目標(biāo).具體來說，個(gè)人不能因?yàn)槭杖氲冉?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面的原因而被排斥在醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)之外。在美國(guó)，州與地方政府提供一些免費(fèi)的基本醫(yī)療保健勞務(wù)，如防疫.產(chǎn)前檢查。血壓測(cè)試等，就是對(duì)這種人人擁有的基本權(quán)利的充分體現(xiàn)。

3.市場(chǎng)存在著嚴(yán)重的信息障礙

病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)時(shí)，通常不能像在完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)上購買一般物品那樣可以通過比較的方式進(jìn)行選擇。在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)，病人購買的決策信息是相當(dāng)不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的勞務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等幾乎找不到客觀真實(shí)的鑒別資料。尤其對(duì)要支付的價(jià)格具有不可預(yù)測(cè)性，一直要到勞務(wù)提供結(jié)束后才能知道，而這時(shí)病人對(duì)醫(yī)療勞務(wù)的需求就更沒有選擇余地。醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運(yùn)轉(zhuǎn)。主要表現(xiàn)在：

(1)逆向選擇造成醫(yī)療保障的覆蓋率過低。在競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中，由于人們?cè)诩膊★L(fēng)險(xiǎn)。就醫(yī)可能性.醫(yī)療衛(wèi)生習(xí)慣和風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度等方面存在著很大的差異，往往造成對(duì)醫(yī)療勞務(wù)的預(yù)期需求量不同，結(jié)果是更可能需要醫(yī)療勞務(wù)和消費(fèi)醫(yī)療產(chǎn)品的人參加醫(yī)療保險(xiǎn)。與此同時(shí)，私人保險(xiǎn)公司選擇投保人的標(biāo)準(zhǔn)是贏利，因而吸納相對(duì)保險(xiǎn)公司而言好的保險(xiǎn)，有些健康狀況很差或具有較高風(fēng)險(xiǎn)的人就會(huì)被拒之門外。這種醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的逆向選擇不利于發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的互濟(jì)功能，必然導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)過低的覆蓋率，使得醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)不足以保護(hù)居民健康。

(2)道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的過度需求，在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價(jià)格，當(dāng)消費(fèi)者只需支付其醫(yī)療勞務(wù)費(fèi)用的一小部分，且他們的消費(fèi)行為又難以觀察時(shí)，過度消費(fèi)醫(yī)療勞務(wù)的需求就不可避免。這種因醫(yī)療勞務(wù)社會(huì)邊際成本大于邊際效用而形成的過度使用醫(yī)療勞務(wù)資源的道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)相沖突，不利于醫(yī)療財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的完全徹底轉(zhuǎn)移。而且會(huì)嚴(yán)重破壞醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，造成醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支出增加。虧損和正常運(yùn)行難以為繼，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)萎縮。

二、美國(guó)政府介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的基本做法

醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的失靈，特別是在信息很難獲得和準(zhǔn)確評(píng)價(jià)的情況下，造成資源配置的扭曲和社會(huì)福利的減少.因而必須由第三方;政府的政策干預(yù)和供給，來監(jiān)督和保護(hù)消費(fèi)者的利益。20世紀(jì)80年代以來，許多國(guó)家的政府越來越多地參與醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)這一公共產(chǎn)品的供給。公共支出中用于衛(wèi)生方面的開支日益增加，政府政策中的衛(wèi)生政策以及衛(wèi)生政策中的衛(wèi)生保險(xiǎn)政策也變得更為重要。

以美國(guó)為例，政府用于醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出分為直接支出和間接支出兩大類。美國(guó)用于公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的直接支出，包括以下四個(gè)方面的內(nèi)容：第一項(xiàng)為老年醫(yī)療保健支出(medicare)。從1965年起開始實(shí)行，為65歲及以上的老年人以及某些殘疾人提供醫(yī)療保健。這項(xiàng)支出由三部分構(gòu)成：住院保險(xiǎn)、附加保險(xiǎn)和醫(yī)療保健選擇計(jì)劃。住院保險(xiǎn)支出來源子工薪稅，月前稅率為2.9%，企業(yè)和個(gè)人各繳納1.45%；附加保險(xiǎn)支出的融資主要有兩個(gè)渠道-75%來自一般稅收收入，25%來自保險(xiǎn)費(fèi)；醫(yī)療保健選擇計(jì)劃完全來自保險(xiǎn)費(fèi)收入。此項(xiàng)支出由聯(lián)邦政府管理，資格標(biāo)準(zhǔn)在各州都是統(tǒng)一的，2000年支出達(dá)$2160億。第二項(xiàng)是醫(yī)療補(bǔ)助支出(medicaid)。該支出項(xiàng)目也始子1965年，主要為低收入的家庭，貧窮老人以及殘疾人提供最基本的醫(yī)療勞務(wù)。醫(yī)療補(bǔ)助支出由州政府負(fù)責(zé)管理，享受醫(yī)療補(bǔ)助的條件和標(biāo)準(zhǔn)由各州按照聯(lián)邦政府的政策并依據(jù)本地實(shí)際情況具體制定。各州和地方按其人均收入水平的不同，須負(fù)責(zé)為醫(yī)療補(bǔ)助基金提供20%-50%的資金.其余部分主要由聯(lián)邦政府通過轉(zhuǎn)移撥款進(jìn)行補(bǔ)貼。 2000年該項(xiàng)支出達(dá)$126億。第三項(xiàng)和第四項(xiàng)分別為退伍軍人醫(yī)療支出和公共部門衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的研究及教育支出。

除了上述政府用于公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的直接支出，還有兩種與衛(wèi)生保險(xiǎn)有關(guān)的稅收支出，屬于政府對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的間接支出，并在美國(guó)聯(lián)邦所得稅法案中明確加以規(guī)定。第一種是對(duì)企業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)支出的稅收扣減。如果企業(yè)為其雇員支付醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)費(fèi)，則這部分支付額不計(jì)入雇員所得稅稅基，也不計(jì)入工薪稅稅基。這表明政府在征稅時(shí)，對(duì)個(gè)人用于醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)方面的支出是預(yù)先扣減的，顯然，這會(huì)極大地鼓勵(lì)企業(yè)增加用于醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)方面的支付，體現(xiàn)了政府對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)的支持政策。第二種稅收支出與對(duì)個(gè)人醫(yī)療開支實(shí)行的所得稅扣減有關(guān)。這兩種將醫(yī)療保險(xiǎn)支付從稅基中扣除的做法，實(shí)質(zhì)上是對(duì)企業(yè)和個(gè)人購買醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)貼。據(jù)統(tǒng)計(jì)，這一項(xiàng)就使聯(lián)邦所得稅每年減少約$600億。

政府通過以上措施對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)干預(yù)，會(huì)產(chǎn)生兩個(gè)明顯的結(jié)果：一是公共支出的財(cái)政擠出效應(yīng)。即政府的旨在增加社會(huì)福利的某些支出項(xiàng)目可以減少公眾有關(guān)的支出，從而使得公眾實(shí)際可支配的收入趨干增加。隨著政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健市場(chǎng)的干預(yù)，消費(fèi)者可從政府的醫(yī)療衛(wèi)生補(bǔ)助中獲得一定的補(bǔ)償，從而有效地降低個(gè)人所必須支付的醫(yī)療價(jià)格，這樣政府的公共支出就替代了部分個(gè)人的實(shí)際支出，從而增加了個(gè)人現(xiàn)期可供支配的收入。二是干預(yù)過度帶來的效率損失。個(gè)人實(shí)際支付價(jià)格的降低，會(huì)在很大程度上鼓勵(lì)和刺激人們?cè)黾俞t(yī)療衛(wèi)生方面的開支需求。假定醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)的邊際供給成本不變，那么隨著人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)的需求增加就會(huì)產(chǎn)生效率損失。這部分損失是因?yàn)閭€(gè)人通過增加消費(fèi)所得到的好處小于追加生產(chǎn)的成本而產(chǎn)生的，即個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生支出所達(dá)到的邊際收益，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的邊際社會(huì)成本。醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的這種效率損失意味著社會(huì)資源的浪費(fèi)，這種浪費(fèi)是以其他部門所使用的資源相對(duì)減少為代價(jià)的。由政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)干預(yù)所產(chǎn)生的這種低效率現(xiàn)象，說明政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的干預(yù)不能過度。

三、我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出狀況的實(shí)證分析

如上所述，由于公共衛(wèi)生領(lǐng)域具有典型的外部性，并且醫(yī)療領(lǐng)域具有供需雙方的信息不對(duì)稱特征，因此，這兩個(gè)領(lǐng)域都存在著市場(chǎng)失靈，需要政府介入來提高資源的配置效率。如在OECD國(guó)家，衛(wèi)生費(fèi)用的大部分是由政府承擔(dān)的，并且?guī)缀醵荚?0%以上。而我國(guó)在20世紀(jì)90年代后確立了以市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系為改革目標(biāo)，醫(yī)療保障制度改革也逐漸走向市場(chǎng)，從公費(fèi)醫(yī)療。勞保醫(yī)療逐漸向個(gè)人付費(fèi)傾斜，其結(jié)果是我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域成了世界上最市場(chǎng)化的國(guó)家之一。我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的變化情況直接反映出我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的變革，即計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的公費(fèi)醫(yī)療制度徹底被打破，我國(guó)居民開始成為衛(wèi)生支出的主要負(fù)擔(dān)人。具體表現(xiàn)為政府的衛(wèi)生費(fèi)用支出比例不斷減少，而居民個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)不斷加重。

從“衛(wèi)生總費(fèi)用”指標(biāo)的規(guī)模和構(gòu)成看，從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(見表1)可知，1990--2002年這13年間.我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用各部分絕對(duì)值都有所增長(zhǎng)，但衛(wèi)生總費(fèi)用中各部分比重的變化卻是不一致的。其中，政府預(yù)算衛(wèi)生支出從1990年的25.1%下降到2002年的15.2%，下降了9.9個(gè)百分點(diǎn)；社會(huì)衛(wèi)生支出由39.2%下降為26.5%，下降了12.7個(gè)百分點(diǎn)；居民個(gè)人衛(wèi)生支出呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)勢(shì)頭，由1990年占衛(wèi)生總費(fèi)用的 35.7%增長(zhǎng)到2002年的58.3%，上升了22.6個(gè)百分點(diǎn)。從國(guó)際比較來看，衛(wèi)生總費(fèi)用這一國(guó)際指標(biāo),2000年我國(guó)人均衛(wèi)生支出在世界 191個(gè)國(guó)家中排名141位，仍屬低下水平。并且，公共衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的平均比例呈不斷下降趨勢(shì)。 1997—1998年低收入國(guó)家(人均年收入在1 000--2 200美元之間)的公共衛(wèi)生支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26%，中等收入國(guó)家(人均年收入在2 200—7 000美元之間)的平均比例為2.25%，而我國(guó)政府用于公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)總額在國(guó)家財(cái)政支出中的比例從1996年的2.36%下降到2000年的1.71%。特別是20世紀(jì)90年代以后，我國(guó)財(cái)政公共衛(wèi)生支出占GDP的比重也在逐年下降，這反映出我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)支出的增長(zhǎng)速度與GDP增長(zhǎng)比例是極不協(xié)調(diào)的，至少?zèng)]有保證趨勢(shì)上的一致性。這和國(guó)際上經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)加大公共衛(wèi)生投入的普遍做法大相徑庭。

從政府公共衛(wèi)生支出的構(gòu)成看，個(gè)項(xiàng)目配置不盡合理，城鄉(xiāng)配置很不均衡。其一，從“衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)”使用情況看，受市場(chǎng)利益導(dǎo)向的影響，財(cái)政投入到效益回收快的醫(yī)院體系的較多，對(duì)