張岳  郭然  陳桂敏 （河北北方學院中醫系　河北 張家口  075029）

　　不寐是指因外感或內傷等致心肝膽脾胃腎等臟腑機能紊亂。氣血虧虛、陰陽失調而不能獲得正常睡眠為特征的一種病證。不寐的癥狀不一，輕者入眠困難，或眠而不酣，時寐時醒，醒后不能再寐，嚴重者整夜不能入寐。其病因病機錯綜復雜：早在《素問·宣明五氣》中就有“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏智，是謂五臟所藏．”因此，五臟與情志的關系決定了五臟可以影響人的睡眠；《素問·逆調論》曰：“胃不和則臥而不安，”胃氣不和、不降，蘊痰化熱，擾及心神而不得寐，和則臥；宋·許叔微《普濟方》中也論述了不寐的病因病機：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐，今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。”說明致魂不守舍，可導致心神不安而出現不寐之證。肝郁犯脾，脾失運化，以及思慮過度，氣機不暢導致氣血生化無源。不能養心安神，也可導致不寐。不寐的病因病機較為復雜，故治療宜應多方面考慮。

1 胃病不寐
　　胃氣不和，運化失常則可致不寐：飲食不節，積滯中停，使胃氣不降。濁氣擾心則神不安；飲食不當，運化失常，釀積生痰，阻遏氣機，蘊而化熱，氣上逆而不下。胃氣不降。痰熱上擾，神志不寧而致不寐“胃不和則臥不安”，治應注意飲食，調養胃氣。化濕祛痰。胃和則神自安。方宜溫膽湯加減。
　　病例1： 患者，男，26歲，失戀后漸致胸脅逆滿，失眠多夢，伴大便干燥，頭痛眩暈，食已即吐，中帶痰涎，病延數月，初以降逆和胃組方，效果不顯，遂改用清降痰火之方，溫膽湯方加味：
　　清半夏９g，青皮９g，枳實９g，竹茹９g，魚腥草９g，黃連９g，柴胡９g，黃芩９g，大黃６g（后下），生姜９g。
　　服三劑，大便泄下三四次。胃脘胸脅之部覺舒，嘔吐止。原方去大黃，青皮改陳皮９g，黃連６g，又進六劑，失眠及余癥愈。

2 肝病不寐
　　2.1 肝郁氣結所致不寐
　　肝為剛臟，稟春木之行，性喜條達，若因情志所傷則肝氣郁結。郁則氣滯，肝脈布于胸脅，經脈氣滯而發脹痛。肝氣久滯，神明受擾，心神不寧。治當宜逍遙散疏肝解郁即應“肝以疏為補” 之論。同時，肝郁亦可以化火，導致肝火上擾心神，神明被擾則燥動不安，從而使情志過于興奮而難以抑制。治當用龍膽瀉肝湯，疏泄肝熱，火去神安而寐。
病例2：患者，女，39歲，因夫妻不和致兩脅作痛，神疲食少，頭暈目眩，夜間失眠多夢，近日病癥加重前來就診，伴有月經不調，乳房脹痛，口燥咽干，脈弦而虛。治當疏肝解郁，養血健脾，方用逍遙散加味：
甘草9 g，當歸15 g，茯苓15 g，芍藥15 g，白術15 g，柴胡15 g，牡丹皮10 g，山梔9 g。
六劑后，兩脅作痛消失，失眠癥狀減弱，繼續服藥兩周后，頭暈目眩，失眠等癥狀消失，痊愈。
　　2.2 肝血虧虛而致不寐
　　肝藏血，主疏泄，若因外傷或其他因素而導致失血，引起肝血虛則心神失養，會出現頭暈、頭昏，失眠，疲乏無力，氣短倦怠等一系列癥狀。肝陰虧虛而直接影響到人的睡眠。治當以養斂肝血，血足則神安，睡眠自寧，宜用酸棗仁湯主之。
　　病例3：患者，女，48歲，自訴：心悸胸悶，失眠多夢一年余，經心電圖檢查，心肌缺血，服用中西藥未見好轉，近日病情加重來診，現癥：心悸，胸悶，失眠多夢，心煩，頭暈目眩，口干咽燥，舌紅苔薄黃，脈弱。診斷為肝陰血虛證，治當補肝益血，以酸棗仁湯加味：
　　生炒酸棗仁各30 g，茯神6 g，知母12 g，川芎12 g，生地18 g，五味子12 g，黃連18 g，炙甘草3 g。
　　六劑諸癥大減，繼服六劑，失眠多夢大有好轉。以后丸劑調理。

3 膽虛氣怯易致不寐
　　膽屬木，為清凈之府、決斷之官，若膽虛氣怯，決斷無權。遇事易受驚恐，引動心神而致使不寐，臨床多見：失眠多夢，易驚易醒。情緒焦慮不安，遇事善恐易驚，氣短倦怠，舌淡苔白脈弦細。用藥益氣鎮驚，神自安，志自定。宜用朱砂安神丸加減治之。
　　病例4：患者，女，54歲，自訴：半年來，夜間煩熱、失眠多夢，常伴有心悸心煩等證，經西醫檢查為神經衰弱，經西醫安定類治療無效。近日病情加重，舌紅少苔，脈細數。治用中成藥朱砂安神丸。每日兩次，每次十五丸，一周后，心煩，失眠等證減輕，連用一月大有好轉。

4 肺虛不寐
　　肺主氣，司呼吸，且肺為嬌臟，易感受外邪，感邪后常引起肺虛，見干咳少痰而黏，煩躁不安，夜不能寐，舌紅少苔，脈細數。法擬益氣養陰，寧心安神，方以竹葉石膏湯加減治療，養陰清虛熱，寧虛熱之心神。
　　病例5：患者，男40歲，數月前感受外邪，未到醫院就診，近日自覺身熱汗多，心胸部煩熱滿悶，氣逆欲吐，口干喜飲，夜間煩熱不寐，現診：口舌糜爛，舌紅而干，脈虛數。診為氣津兩傷證，治用竹葉石膏湯加味：
　　竹葉10 g，石膏50 g，半夏10 g，麥冬20 g，黨參6 g，甘草6 g，粳米15 g，石斛10 g，花粉9 g。
　　服用六劑后，自覺癥狀減輕，再服十劑痊愈。

5 腎陰不足不能寐
　　《靈樞·本神》曰：“腎藏精，精含志。”而精為五志之本。故《靈樞·本神》曰：“生之本謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來謂之魂，并精而出入謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慕謂之慮，因慮而處物謂之智。”腎臟虧虛，腎水不能上濟心火，而導致心腎失交。心火獨亢于上，有熱則擾神明，神明不寧而致失眠。臨床多表現為失眠多夢，五心煩熱，頭暈耳鳴，口燥咽干，腰膝酸軟，神疲等……治宜滋陰瀉火，清心安神，腎水足，上濟于心，則心神寧。黃連阿膠湯加減治之。
　　病例6：患者，女，60歲，退休工人，自訴：自從退休后，兩年來，經常頭暈失眠，近日加重，整夜不能入眠，現診：眩暈，心煩心悸，失眠，口舌經常生瘡，大便干而不暢，腰及四肢酸軟，舌紅少苔，脈細數，診為心腎虛熱證，以黃連阿膠湯加味：
　　黃連12 g，黃芩9 g，白芍12 g，雞子黃2枚，阿膠（烊化）10 g，生地18 g，川芎12 g，麥冬24 g，桂枝10 g。
　　共服三十余劑，眩暈、心悸、失眠解除。
　　分析：心煩，心悸，失眠，心火盛于上，腰及四肢酸軟是腎虛于下，且參舌質：紅少苔，知為心腎不交，虛熱內生，神明不得內守，故以黃連阿膠湯清心熱育腎陰，加川芎行血于上，麥冬、生地涼心清心益陰，桂枝一通達上下之氣機，和調心腎，二監制滋補而不壅滯，全方相互為用，以益其效。
　　不寐屬于常見的病癥，也屬于疑難雜證。中醫治療不寐以辨證論治最為重要。臨床仔細分析病情，注重心理和藥物雙向治療，糾正病人的不良生活習慣，才能最終取得良好的療效。