5月22日，“中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報(bào)告”課題組推出2006年《醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書(shū)》。“綠皮書(shū)”認(rèn)為，中國(guó)十年醫(yī)改確實(shí)造成了醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀(guān)效率低下等諸多問(wèn)題，但是其原因并非如國(guó)研中心去年的研究所言是推行“市場(chǎng)化”惹的禍，而是政府投入“缺位”、監(jiān)管“不到位”和功能“越位”造成的。

十年醫(yī)改五大窘狀

社科文獻(xiàn)出版社和中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)雜志社5月22日聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書(shū)》，將十年醫(yī)改進(jìn)程中存在的很多不合理現(xiàn)象歸納為五大窘狀：

有病不敢就醫(yī)——由于醫(yī)療費(fèi)用昂貴，人們普遍對(duì)到醫(yī)院看病抱有恐懼心理，導(dǎo)致許多小病拖成大病、輕病拖成重病。很多人采取不積極就醫(yī)的原因，就是醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高。

醫(yī)院建筑氣派——大醫(yī)院的樓越來(lái)越高，病房裝修越來(lái)越豪華。據(jù)悉，絕大多數(shù)醫(yī)院的擴(kuò)建、裝修都來(lái)自醫(yī)院的盈利和銀行貸款。近年來(lái)，醫(yī)院紛紛比拼硬件，幾乎每個(gè)醫(yī)院都有星級(jí)病房，便宜的一天收費(fèi)幾百元，貴的則收上千元。

醫(yī)生變成商人——現(xiàn)在醫(yī)生不僅要負(fù)責(zé)看病，還要負(fù)責(zé)盯著病人的口袋。某大醫(yī)院在病人欠費(fèi)逃走的管理規(guī)定上明文規(guī)定：病人未交的醫(yī)藥費(fèi)用，由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)10%，科室負(fù)責(zé)40%，并從科室獎(jiǎng)金總數(shù)中扣除。

貴重藥品“賣(mài)”得好——截至2004年底，全國(guó)共計(jì)有5000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)，批發(fā)企業(yè)有12000家，零售企業(yè)12萬(wàn)多家。藥品處于供大于求的情況，價(jià)格應(yīng)該下降才對(duì)，但是藥品卻出現(xiàn)價(jià)格上升、越貴越好“賣(mài)”的反常情況。一位專(zhuān)家分析說(shuō)，其原因就是我國(guó)實(shí)行醫(yī)院藥品加價(jià)政策，藥品越貴，醫(yī)院得到的利潤(rùn)就越多。

高端設(shè)備是搶手貨——從1994年醫(yī)療體制改革開(kāi)始，有條件的醫(yī)院爭(zhēng)相購(gòu)進(jìn)大型檢查設(shè)備，憑借昂貴的檢查費(fèi)賺錢(qián)。以PET-CT為例，儀器標(biāo)價(jià)3000萬(wàn)元，多數(shù)儀器由合作者提供，醫(yī)院只需提供地盤(pán)和品牌。檢查一次材料成本約為1800元，但醫(yī)院收病人1萬(wàn)元。到2005年年底，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的廣州、佛山兩地方圓不到50公里的范圍內(nèi)，7家醫(yī)院已經(jīng)或者即將擁有PET-CT，這一數(shù)量比一些發(fā)達(dá)國(guó)家全國(guó)的數(shù)量總和還多。

醫(yī)改不成功政府應(yīng)負(fù)更多責(zé)任

“綠皮書(shū)”編著人員相當(dāng)復(fù)雜，既有研究衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)多年的專(zhuān)家，如曾為中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用課題組負(fù)責(zé)人的杜樂(lè)勛、力推國(guó)有醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的上海交通大學(xué)人文與衛(wèi)生管理學(xué)院院長(zhǎng)蔡仁華，也有在行業(yè)一線(xiàn)打拼的資深記者。衛(wèi)生部原副部長(zhǎng)、全國(guó)政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會(huì)副主任孫隆椿擔(dān)任“綠皮書(shū)”顧問(wèn)。

2005年7月，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作的研究報(bào)告《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》，經(jīng)中國(guó)青年報(bào)發(fā)表后引起輿論“地震”。該報(bào)告指出，中國(guó)十年醫(yī)改造成了醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀(guān)效率低下的消極后果。研究報(bào)告還說(shuō)，現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場(chǎng)化的傾向是完全錯(cuò)誤的，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律。報(bào)告認(rèn)為，“改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得了一些進(jìn)展，但暴露的問(wèn)題更為嚴(yán)重。從總體上講，改革是不成功的”。

“綠皮書(shū)”基本上肯定了國(guó)研中心報(bào)告反映的事實(shí)和問(wèn)題，但是，對(duì)于問(wèn)題發(fā)生的原因和績(jī)效的評(píng)價(jià)，卻有著不同的看法。該書(shū)編著者認(rèn)為，把中國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)的問(wèn)題歸之于市場(chǎng)化過(guò)于“簡(jiǎn)單化和絕對(duì)化，缺乏可操作性和針對(duì)性”。他們的觀(guān)點(diǎn)是，中國(guó)衛(wèi)生改革的方向仍然是既要政府主導(dǎo)又要利用市場(chǎng)機(jī)制。“這個(gè)方向沒(méi)有錯(cuò)，錯(cuò)在力度不夠大，不夠堅(jiān)決。”

該書(shū)第一主編杜樂(lè)勛表示，對(duì)目前的中國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀政府應(yīng)該負(fù)更多的責(zé)任。醫(yī)療服務(wù)體系的改革是一個(gè)世界難題，現(xiàn)在還沒(méi)有哪一個(gè)國(guó)家比較完善地解決了這個(gè)問(wèn)題。然而，有兩個(gè)原則卻是確定的，“一個(gè)叫做市場(chǎng)機(jī)制，一個(gè)叫做政府主導(dǎo)，兩個(gè)基本原則缺一不可，不可偏廢”。從大量事實(shí)看，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系改革過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題更多的不是因?yàn)橐肓耸袌?chǎng)機(jī)制，而是沒(méi)有正確有效地發(fā)揮政府主導(dǎo)作用。“由于沒(méi)有正確有效地發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，市場(chǎng)機(jī)制的作用也沒(méi)有能夠有效發(fā)揮。前者是主要原因，后者是派生的次要原因。”

杜樂(lè)勛等列述了政府主導(dǎo)“不到位”的三個(gè)表現(xiàn)：

第一，投入不到位。1986年，各級(jí)政府財(cái)政衛(wèi)生撥款122.23億元，占當(dāng)年衛(wèi)生總費(fèi)用315億元的38.69%；2003年，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用6584.10億元，按照1986年的比例，政府財(cái)政撥款應(yīng)該是2547.38億元，實(shí)際上卻是1116.94億元，衛(wèi)生部門(mén)為政府節(jié)省了1430.44億元。“衛(wèi)生部門(mén)的錢(qián)從何處來(lái)？就是‘不能給錢(qián)給政策’，從病人那里收來(lái)的。人均衛(wèi)生費(fèi)用110元，占當(dāng)年人均衛(wèi)生費(fèi)用509.50元的21.61%。看病哪能不貴？”

杜樂(lè)勛這樣描述“不能給錢(qián)給政策”的執(zhí)行過(guò)程：財(cái)政部門(mén)說(shuō)，衛(wèi)生部門(mén)不就是缺200億元嗎？我給你政策，你多收200億元不就夠用了嗎？衛(wèi)生部門(mén)不服，我要得到200億元的純收入，就必須多收1000億元。正是有關(guān)部門(mén)“給政策”，衛(wèi)生部門(mén)多收了1430億元。結(jié)果是，既增加了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的銷(xiāo)售額，增加了醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的銷(xiāo)售額，財(cái)政部門(mén)200億元又不用給了，皆大歡喜。

第二，監(jiān)管“不到位”。“綠皮書(shū)”編著者認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療運(yùn)動(dòng)場(chǎng)是一個(gè)沒(méi)有裁判員的運(yùn)動(dòng)場(chǎng)，或者確切地說(shuō)，只有一個(gè)有著不稱(chēng)職、不負(fù)責(zé)任的裁判員的運(yùn)動(dòng)場(chǎng)。首先，中國(guó)的病人沒(méi)有“家庭醫(yī)師”。不是說(shuō)每個(gè)家庭都要雇醫(yī)師，而是說(shuō)，在醫(yī)療市場(chǎng)上，由于信息不對(duì)稱(chēng)，病人在采購(gòu)醫(yī)療服務(wù)的時(shí)候，容易上當(dāng)受騙；籌資人“不到位”，也容易上當(dāng)受騙。需要有家庭醫(yī)師好像律師那樣保護(hù)消費(fèi)者病人和籌資人政府保險(xiǎn)局的利益。我國(guó)現(xiàn)在沒(méi)有“醫(yī)療律師制度”。其次，我國(guó)沒(méi)有“醫(yī)療費(fèi)用的守門(mén)人”。病人沒(méi)有“家庭會(huì)計(jì)師”，國(guó)家現(xiàn)在也沒(méi)有“醫(yī)療會(huì)計(jì)師制度”。如果我國(guó)醫(yī)療運(yùn)動(dòng)場(chǎng)上有了醫(yī)療律師制度和醫(yī)療會(huì)計(jì)師制度，衛(wèi)生部門(mén)就不可能替政府節(jié)省1430億元的經(jīng)費(fèi)了。

第三，職能轉(zhuǎn)變“不到位”。醫(yī)療服務(wù)體系所提供的勞務(wù)和產(chǎn)品中，有相當(dāng)大的一部分，屬于公共產(chǎn)品和公共服務(wù)，或者是外部性十分明顯的準(zhǔn)公共產(chǎn)品和服務(wù)。提供公共產(chǎn)品和公共服務(wù)是政府的責(zé)任，對(duì)外部性十分明顯的準(zhǔn)公共產(chǎn)品和服務(wù)，政府要負(fù)責(zé)兜底。

杜樂(lè)勛表示，“如果政府對(duì)這部分醫(yī)療服務(wù)沒(méi)有盡到應(yīng)盡的責(zé)任，那是說(shuō)不通的。”在醫(yī)療服務(wù)體系市場(chǎng)化程度比較高的美國(guó)，政府在這些領(lǐng)域也是基本上承擔(dān)責(zé)任的，盡管大家對(duì)美國(guó)政府仍然不十分滿(mǎn)意。從籌資方來(lái)說(shuō)，美國(guó)政府對(duì)健康和社會(huì)福利部的財(cái)政撥款僅次于對(duì)國(guó)防部的撥款。其中最大的項(xiàng)目是美國(guó)公辦老人健康照護(hù)和美國(guó)公辦窮人醫(yī)療救助。從提供方來(lái)說(shuō)，美國(guó)聯(lián)邦政府建立一個(gè)國(guó)家安全網(wǎng)即公立醫(yī)院和衛(wèi)生體系，擁有106家大型醫(yī)院和附屬的衛(wèi)生系統(tǒng)(就是門(mén)診部所)。州政府還有州的公立醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)；地方政府還有地方政府的安全網(wǎng)公立醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)。

由于政府的主導(dǎo)作用沒(méi)有發(fā)揮，市場(chǎng)機(jī)制也不可能完整的建立起來(lái)。“醫(yī)療機(jī)構(gòu)連法人地位都沒(méi)有，怎么利用市場(chǎng)機(jī)制？現(xiàn)在的公立醫(yī)院所利用的市場(chǎng)機(jī)制的作用是扭曲的和失靈的。”杜樂(lè)勛說(shuō)。