廣州6家社區醫院被接管隱含醫改方向之爭

“像廣州這樣的大城市已經不需要三級醫療體系了，只需要兩級，就是‘大醫院+社區衛生服務中心’。”——中山一院院長王深明

“我覺得這種做法恰恰跟目前城市二級醫院下沉轉型的改革思路是相反的。”——廣東省某官員

8月28日，中山大學附屬第一醫院（下稱“中山一院”）正式接管廣州市東山區人民醫院及6家社區衛生服務中心，中山一院成為全國首家同時擁有三級醫療網絡的大型醫院集團。

8月30日，原廣州市東山區人民醫院以及越秀區東片六家社區衛生服務中心紛紛改頭換面，掛出了“中山大學附屬第一醫院××分院（社區服務中心）”的牌子。在東山區人民醫院的門診大廳里，赫然打出了“三甲醫院的服務，二甲醫院的收費”的招牌，“歡迎中山一院專家到我社區坐診”的橫幅醒目地掛在了6家社區衛生服務中心的大門上頭。

這一廣東省醫療衛生界的“盛事”卻引發了一場爭論，爭論的雙方為當地主管機構和當事方中山一院的決策層，核心問題是二級醫院是向上提升還是下沉。

“像廣州這樣的大城市已經不需要三級醫療體系了，只需要兩級，就是‘大醫院+社區衛生服務中心’。”中山一院院長王深明說。

針對王的說法，廣東省衛生廳的一位官員提出了不同的看法：“我覺得這種做法恰恰跟目前城市二級醫院下沉轉型的改革思路是相反的。”

7家市屬醫院悄然改旗易幟

根據7月28日簽訂的協議，越秀區人民政府將東山區人民醫院及越秀區管轄的6家社區衛生服務中心整體移交給中山一院。按照協議，新并入中山一院的5家醫療服務機構保持“四不變”，即醫療機構的公益性質不變、資產不轉移，所移交人員（含離退休人員）的原有身份不變、待遇不下降。

這是該院繼7年前接管廣州市黃埔區人民醫院之后，又一次接管地方醫院的重大行為。

東山區人民醫院是一家二級甲等醫院，現擁有200張病床，383名醫護人員，2005年東山區并入越秀區，由越秀區管轄。東山區人民醫院前身為鄺磐石醫院，創建于1917年，1985年后更為現名。

除東山區人民醫院外，一同并入的還有東湖街、農林街、大塘街、梅花街、白云街和黃花崗街的社區衛生服務中心等6個社區醫療點，覆蓋了原東山區的130萬居民。

移交前及掛牌時，中山一院向外界做了大量宣傳，此起接管案在全國范圍內成為三級醫院如何利用自身資金及技術進行有效的醫療資源整合，承擔一級醫院體系建設的一種有益探索。

但接管之后，中山一院開始轉入低調行事，并統一對外口徑，將對外消息發布權收歸中山一院本部管理。

“管委會現在不愿意再說了，半年后吧，（你們）再來看效果。”中山一院宣傳科科長陳起坤對本報記者說。

主管部門不贊成跨層級接管

“多說無益，接管這7家醫療機構，其實市衛生局和省衛生廳的領導都并不贊成。”中山一院一位管理層人士向記者道出了其中的原委。

據了解，從資產權屬上來看，中山一院屬于部屬醫院（直屬教育部），東山區人民醫院屬于區屬醫院，也屬廣州市衛生局管。據知情人士透露，衛生主管部門反對這種不同層級間的資產接管一個重要理由是兼并雙方“雖屬國有資產，隸屬不同層級”。

而廣東省衛生廳的一位官員則認為，中山一院此舉是“思路不成熟，目標不明確”。認為在這期間，越秀區政府是抱著一種甩包袱的心理，而中山一院作為三甲大醫院，開展社區衛生服務并不符合他們的定位和出發點。

對于這次的接管行為，即使是在中山一院內部，也存在不同的聲音。

王深明說：“我曾收到兩封措辭尖銳的信，反對接管，認為這只會影響到中山一院的效益和人員的收入。”

該院另一位曾參與此前收購和管理黃埔區醫院的人士則對記者說：“這可能算是一種探索，但不會是一種趨勢。”

七年前，該院就曾接管過廣州市黃埔區人民醫院。

資源布局帶來的困局

東山區人民醫院是一家綜合醫院，地處廣州醫療密集高地的中山一路，運營情況一直不太理想。在周圍不到一公里的范圍內就有廣州最具實力的兩家三甲醫院，中山一院和廣東省人民醫院，還有眾多的民營醫療機構。

廣州市衛生局最新統計數據顯示，廣州目前共有30多家區級醫院，去年的全年病人量僅有1000多萬，不足病人總量的1/4，不管是人均門診費用還是人均每次的出院費用，區級醫院都遠低于市級以上的大醫院。

去年，廣州三甲醫院中人均一次出院費用最低的市級醫院為13688元，而區級醫院的人均一次出院費用僅為5294元，不到大醫院的一半，人均的門診費用三甲醫院平均為146元，區級為106元，相差40元。

在醫療資源過度集中于大醫院，醫保報銷比例低，居民醫療消費不理性的狀況下，東山區人民醫院的門庭冷落與中山一院的人滿為患形成了形明的對比，處在夾縫生存的狀態。早在前幾年，原東山區政府每年須承擔其財政撥款額度為800萬元，并且由于歷史長，冗員比較多，現有200名離退休人員。

據記者了解，關于東山區人民醫院的出路問題，早在幾年前，原東山區政府便有意將其移交給廣東省人民醫院，但廣東省人民醫院一直并未同意。

而作為承擔“六位一體”功能（醫療、預防、保健、康復及健康教育）的社區衛生中心，則普遍生存狀況不理想，原東山區轄下有11家社區衛生服務中心，不算前期的建設費用和其他衛生費用投入，市區兩級政府每年還需按10~20元/人的標準撥予財政補貼，按原東山區130萬常住居民計算,要達到100%覆蓋每年投入須達到1300萬~2600萬元。

政府被指“甩包袱”

據中山一院管理人士透露，在雙方始于去年的接觸談判中，越秀區政府是計劃將原東山區轄下的這11家社區衛生中心連同東山區人民醫院一起打包移交中山一院，但中山一院只愿接管東山區人民醫院，并不愿接收社區衛生服務中心，經過談判，最后中山一院只同意接管6家條件較好的社區衛生中心。

根據雙方簽署的協議，中山一院接管這7家醫療機構之后，越秀區政府保持三年內的財政投入額度不變，醫療機構收費標準不變、政府監管不缺位。

三年后，政府將不再投入；中山一院也給東山區人民醫院下達了800萬元的年增收目標，而這剛好是區財政對該院一年的投入。

“這就是政府甩包袱的‘伏筆’，社區醫療沒有政府的投入，必然將導致功能弱化，走向趨利化。”在接受本報記者采訪時，廣東省衛生廳的一位官員如此評價。

產權不清埋下的隱憂

按照中山一院的說法，由于醫院存在資源過剩，通過分流部分的人才資源，通過技術支援，在保持二級、一級醫療收費標準不變的前提下，用專家吸引患者就診，提高一、二級醫療點的門診量和住院量，同時，在雙向轉診制有效實施的前提下，將原先擁擠在中山一院的大量常見病病人分流到一、二級醫療點，以此提高接管醫療點的經濟效益，是為區域醫療資源整合。

對于東山區人民醫院的今后發展方向，據中山一院管理人士介紹，是想改變其綜合醫院性質，將其辦成一個婦幼專科醫院，與中山一院進行差異化發展。而對6家社區衛生中心的接管，則基本上可以完成中山一院對整個越秀區東片醫療資源的“網羅”。

在對外宣傳時，越秀區政府和中山一院一直聲稱“人、財、物整體移交”。但是有知情人士向記者透露，此次中山一院與7家醫療機構簽署的協議并未涉及產權歸屬，合作在一定意義上僅是“接管”，而非“并購”，一個重要原因就是廣州市衛生局的反對。

在產權歸屬不清的情況下，中山一院是否會投入足夠多的資源去改造和提高東山區人民醫院？這也成為不少人的擔心。

北京大學公共衛生管理學院教授周子君認為：“在以往的大醫院托管中小醫院的實踐中，由于產權不清，最后導致失敗的案例是很多的。縱向的醫療聯合體之中，利益阻隔是最大的問題。”

據悉，在中山一院之前接管黃埔醫院的案例中，也是經歷了由托管到歸屬的步驟，黃埔區人民醫院是直至產權歸屬清晰之后，才得到了真正的發展。

“在這種情況之下，中山一院愿不愿意把它的婦產科分離到東山區人民醫院？他們有沒有擔心如果政策改變，面臨著投入之后又被區政府收回的擔心？”有廣東省衛生廳人士疑問。

同時，在雙向轉診制不明朗的情況之下，“常見病看不看？這將會影響到中山一院的收入。而社區衛生中心的‘六位一體’功能，除了醫療這一項上能夠得到扶助之外，其他的都是需要政府投入保證實施的，沒有財政保證，中山一愿不愿做？符不符合他們大醫院的定位？這都是問題。”該人士說。

“當然，這目前來看都是一種探索，不能過早的給予定論。但改革出現反復所付出的成本和代價，是不能由人民群眾來承擔的。”這位官員同時說。

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一、二級醫院的醫改之路

早在1999年，在衛生部等十部委印發《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》（下稱意見）中，就提出從原先的三級網轉向兩級網的設想。

今年年初國務院組織召開的全國社區衛生工作會議上，衛生部再次鼓勵各地構建兩級新型城市衛生服務體系，將現行的三級醫療服務體系轉為區域醫療中心和社區服務中心組成的兩級城市衛生服務體系。

8月中旬，北京市政府出臺了《關于加快發展社區衛生服務的意見》，提出2008年前將現有二級醫院逐步向社區衛生服務中心、特色專科醫院或以老年病、慢性病康復治療為主的醫院轉型，部分綜合服務能力較強的可以發展為區域醫療中心。

這也成了王深明“大城市只需要二級醫療體系”觀點的輔證。

提出消除二級醫療體系的背景，是目前城市資源配置總量過剩，但不同體系之間資源傾斜嚴重，形成“倒三角”。大量的病人涌向大醫院，而二級醫院和社區衛生服務中心卻長期慘淡經營，入不敷出，造成了實際上的“看病難、看病貴”，也導致預防保健和健康教育等功能的不能發揮，形成惡性循環。

在最新的國務院及衛生部提出的城市醫改規劃中，一個重要內容就是要加強一級網絡的建設，將預防和常見病控制在社區醫療范圍之內，實