“在妊娠期間，采用胎兒鏡結合B超定位，通過激光治療儀器探入羊膜腔，在宮內對胎兒進行外科手術治療是可行的。該技術有望解決國內胎兒外科面臨的許多難題。”日前，在成功完成胎兒鏡下手術后，第三軍醫大學西南醫院婦產科主任梁志清教授如是說。

■雙胞胎生命受到威脅

不久前，重慶市沙坪壩區懷雙胞胎已26周的陳女士發現自己的肚子長得過快，令其幾乎不能平臥，前往西南醫院產科就診被發現，她腹中的雙胞胎患有雙胎輸血綜合征。
　　
據梁志清教授介紹，雙胎輸血綜合征是雙胎妊娠的嚴重并發癥。由于兩個胎兒各自的胎盤之間有相互交通的血管，一個胎兒不斷給另一個胎兒輸血，送血胎兒逐漸貧血，心臟小、體重輕，另一個接受過多的血液而出現血容量過多，心臟肥大，心力衰竭、胎兒水腫等。若不及時治療，80%以上的胎兒會在妊娠26～28周內死亡。傳統的治療是反復羊水抽吸，而這僅僅是治標不治本的方法，無法從
源頭上根除此病病因（胎盤血管間的交通支）。在對陳女士數次抽吸羊水后，胎兒的狀況無明顯改善，腹中胎兒情況越來越危險，隨時可能出現胎兒死亡。此時，陳女士一再懇求醫生：“對于我和我的丈夫來說，在兩次自然流產后，終于懷上的雙胞胎異常珍貴，是無法割舍的。”
　　
面對患者的迫切要求，為了拯救這兩名腹中的胎兒，同時也為了給眾多患先天性疾病的胎兒的父母尋找一種另外的治療選擇，梁教授果斷地下了實施胎兒鏡手術的決心。他說：“盡管國外胎兒鏡技術已日趨成熟，但國內尚未見開展胎兒鏡下相關手術的報道，在臨床上還是一片空白。然而，哪怕只有一線希望，我們也要嘗試。”
　　
■胎兒鏡下手術帶來希望
　　
據了解，胎兒鏡主要由攝像系統、光源及鏡子、器材三部分組成。其結合了腔鏡儀器和激光光線傳導儀器的優點。胎兒鏡的材料為高纖維及光導復合組織材料，目前大部分此類設備及材料只限用于高端科研及軍事。
　　
梁教授介紹說，胎兒鏡有其獨特的優勢，如微型皮膚切口，母血丟失少，不適感顯著減輕，極低的子宮刺激，對妊娠的干擾顯著減小，不影響分娩方式等。
　　
“整個胎兒鏡下手術分四步，必須有超聲儀器、胎兒鏡視野轉換、激光儀三組人員同時操作，共約10名醫護人員協同完成。”梁教授介紹說，手術第一步為術前準備，并做穿刺點選擇。在此過程中，醫生在B超監護下選擇穿刺點，以穿刺點避開胎盤，胎兒鏡又能上、下、左、右移動觀察，并取到活檢組織為原則，術者可選擇子宮體前壁、側壁或宮底的無胎盤附著區，同時需要注意穿刺點下的
羊水量，以便于順利刺入羊膜腔，避免損傷胎兒。第二步為麻醉及穿刺。即選定穿刺點后，在局部切口用利多卡因作皮下直至腹膜浸潤麻醉。用刀尖片作長2.5毫米切口，插入套管和穿刺針。在穿刺過程中會有兩次落空感，一次為穿透腹直肌前筋膜時產生，一次為穿透腹膜時產生。在穿透腹膜時，助手需扶持子宮，將帶芯套管穿過宮壁，進入羊膜腔后抽出針芯，即可見羊水涌出。此時，換上胎兒
鏡，接上冷光源，即可觀察胎兒和胎盤，重點尋找雙胎胎盤血管的交通或吻合支。值得注意的是：在胎兒鏡視野下不可能看到整個胎兒，但能觀察胎兒局部體表結構，因此必須反復移動胎兒鏡，以獲得最佳的視野。近年來，纖維軟鏡的發展和應用，克服了硬鏡的缺點和限制，使胎兒鏡下手術得以更好地開展。第三步為胎兒鏡下血管交通支的激光阻斷。醫生在孕婦腹壁再開一個約2.5毫米小口，作激光頭深入羊膜腔內使用。在B超定位，胎兒鏡全面觀察下，尋找并利用YAG激光阻斷絨毛膜板的吻合血管。手術第四步為嚴密觀察胎盤局部有無滲血、血腫，B超確定胎兒狀況良好后，取出激光儀及胎兒鏡，縫合手術創口。
　　
為陳女士實施的這項胎兒鏡下手術，在10位醫護人員3個小時的共同努力下，終于順利完成了。術后胎兒及母體生命體征平穩。
　　
■胎兒鏡技術應用前景樂觀
　　
對于胎兒鏡的應用前景，梁教授非常樂觀：現有的研究結果業已表明，胎兒期對某些缺陷或病變進行外科手術治療是可行的。隨著胎兒鏡手術技術的完善，今后矯治胎兒先天性畸形或缺陷，大到如先天性膈疝、部分脊柱裂、骶尾部畸胎瘤，小到雙胎輸血綜合征、羊膜帶綜合征等，都將可以通過胎兒鏡技術進行外科手術治療。由于胎兒期創口愈合后不留疤痕，新生兒整形部位就會不留痕跡。另
外，在電視胎兒鏡控制下對絨毛血管進行羊膜腔外導管插管，可便于對胎兒進行輸血、造血干細胞移植或基因治療。但他同時強調說，胎兒鏡進一步的臨床應用有賴于產前診斷技術的進一步提高，對疾病病理生理的更深入認識，以及手術技巧尤其是微創技術的進一步發展。另外，相應的倫理道德觀念和法律保證是胎兒外科手術治療發展的前提。胎兒外科不僅涉及母體和胎兒兩方面，也涉及倫理道德觀念，故必需嚴格掌握適應證。一般認為行胎兒外科手術的病例必須符合下述標準：診斷可靠；疾病的自然病程及病理生理變化研究明確；適時的宮內干預可逆轉其病理生理過程，并在動物實驗中證實能改善其生存情況；預計不作宮內干預預后極差；對母體的危險性極低。