“沒有一刻能夠停下腳步，像穿著紅舞鞋，收不住腳。”韓錚錚，北京市德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任，這樣比喻自己現(xiàn)在的狀態(tài)。

　　2006年2月21日，國務(wù)院公布了第10號文件——《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)看作是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。北京市西城區(qū)的德外醫(yī)院，就在這次大潮中成為西城區(qū)的第一個試點。

　　原在德勝門大街西側(cè)的德外醫(yī)院現(xiàn)在搬到了街對面，牌子也改為北京市德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

　　從“四小龍”到社區(qū)衛(wèi)生

　　人們曾把德外醫(yī)院稱作西城衛(wèi)生 “四小龍”之一，上世紀(jì)90年代中后期，德外醫(yī)院和別的醫(yī)院一樣忙于業(yè)務(wù)和收入，歷年盈利。“那時在醫(yī)院看病都來不及，哪有時間、精力進(jìn)社區(qū)呢？根本不認(rèn)識街道的干部。”一位德外醫(yī)院老大夫告訴《第一財經(jīng)日報》。

　　2003年的“非典”給德外醫(yī)院帶來了突如其來的重創(chuàng)，原本已積累了1400萬元的德外醫(yī)院，到了2005年韓錚錚出任院長的時候，僅剩了300萬元存款，而每月支出就達(dá)250萬元。

　　另一個情況是，此時西城區(qū)醫(yī)療資源分布極其不均，德勝街道有13萬人口，但除了一個部隊醫(yī)院外，沒有其他政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而醫(yī)療需求急劇增長。

　　“在西城區(qū)規(guī)劃前提下，二龍路醫(yī)院遷址到德勝地區(qū)，著重發(fā)展肛腸專科，德外醫(yī)院將轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。”西城區(qū)衛(wèi)生局副局長陳新對《第一財經(jīng)日報》表示。

　　2005年3月，韓錚錚正準(zhǔn)備恢復(fù)往日“四小龍”的輝煌時，德外醫(yī)院成為了西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)試點。

　　手中拿著《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)設(shè)置與建設(shè)規(guī)劃》的通知，韓錚錚摸不到門了。

　　“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)原則、科室設(shè)置、設(shè)備配置等全出來了，我一看，整個全變了，這哪兒是醫(yī)院啊，就是一個婦幼保健所！”韓錚錚想。

　　但西城區(qū)的衛(wèi)生資源規(guī)劃已箭在弦上，每個街道一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)，構(gòu)建兩級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，一是綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院，二是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。雖然國家資金還沒到位，前途還不明朗，但韓錚錚不得不接受轉(zhuǎn)成社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的事實。

　　社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財務(wù)核心是收支兩條線，雖然工資費用基本都由政府保障，但人的業(yè)績怎么考核呢？會不會回到原來的“大鍋飯”呢？

　　“政府投入人年均4.5萬元，若一天看一個病人，坐等病人，國家的錢就白投了，又造就一個計劃經(jīng)濟(jì)下的‘大鍋飯’，改革就等于失敗了。”對韓錚錚來說，最重要的是找到合理的考核辦法。

　　“人年均4.5萬元，月均就是3750元。這3750元我不能全發(fā)了，只能發(fā)3200元，預(yù)留出550元做年終獎、季度獎、半年獎，還有節(jié)日補(bǔ)助。工資分為崗位工資和績效工資，崗位工資占3200元的30%，70%是績效工資。總收入一個月能差1000多元，甚至獎金就差近1500元。”

　　“只有事業(yè)才會留住人才，目前職工的工資比過去增長了9%。”2007年3月份，德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正式開始執(zhí)行收支兩條線。一條新的道路展現(xiàn)了出來。

　　第一道屏障

　　早在上世紀(jì)90年代末，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系已成為一個重點，但由于措施不到位，收效甚微，社區(qū)并沒有發(fā)揮出作用。

　　“社區(qū)衛(wèi)生形成中心、站、團(tuán)隊、樓門院四層構(gòu)架，醫(yī)生直接進(jìn)入社區(qū)，與每個家庭簽訂健康檔案協(xié)議。”西城區(qū)有關(guān)官員告訴記者。

　　政府主辦、收支兩條線在于避免趨利傾向，但要完全把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入公益性范疇，第一步必須先整合區(qū)域衛(wèi)生資源。

　　在西城區(qū)，有9家區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，據(jù)規(guī)劃，4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須整合，隨后是公共衛(wèi)生資源，原來的疾病預(yù)防控制中心和婦幼保健所、結(jié)核病防治、性病防治、精神衛(wèi)生的管理部門進(jìn)行整合，形成一個新型的疾病預(yù)防控制與健康教育中心。

　　實踐的難度在于病人如何信任社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的治療質(zhì)量，在于醫(yī)生的水平。

　　西城區(qū)采取了“2+1”模式。醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)的本科生，先進(jìn)入培訓(xùn)基地，進(jìn)行2年系統(tǒng)化的學(xué)習(xí)，輪轉(zhuǎn)各科室，第三年在社區(qū)工作，建立一種全科的理念。預(yù)防保健人員過去是直接工作，現(xiàn)在也放入基地。

　　“社區(qū)衛(wèi)生人才比較缺乏，來源有四個途徑，退休返聘、外地聘用、應(yīng)屆畢業(yè)生、培訓(xùn)全科醫(yī)生。單純靠培養(yǎng)較慢，必須由大醫(yī)院進(jìn)行幫帶。”北京市衛(wèi)生局新聞辦副主任馬彥明告訴《第一財經(jīng)日報》。

　　記者了解到，北京各個區(qū)縣現(xiàn)在都面臨著人才這個大問題。

　　“改成社區(qū)服務(wù)中心后，醫(yī)生走了很多。”東城區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的工作人員說。

　　而剛培訓(xùn)完的德勝社區(qū)的三個人，也走掉了。

　　目前北京的各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，跟各大綜合性醫(yī)院簽訂了對口協(xié)議，從醫(yī)療資源上進(jìn)行支持，每個醫(yī)生每年有15天時間到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診。

　　“社區(qū)衛(wèi)生主要是預(yù)防和治療幾種常見慢性病，對于首診問題，現(xiàn)在提倡轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)到對口醫(yī)院，只能說社區(qū)衛(wèi)生改革在向好的方向發(fā)展。”馬彥明表示。據(jù)他透露，今年年底前，北京市的社區(qū)衛(wèi)生全部施行收支兩條線。

　　小杠桿欲“撬”大醫(yī)改

　　東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生改革較早，在初期的招投標(biāo)過程中，一些本已談下來低折扣的藥品代理商在其他醫(yī)院的要求下，又降低了折扣，這讓衛(wèi)生系統(tǒng)的官員感觸頗深。社區(qū)衛(wèi)生站零差率銷售的方式的確開始作用于市場，不過被人們期望“撬動”醫(yī)改的這個小杠桿要解決很多難題。

　　首先就是醫(yī)療保險體系。

　　“目前社區(qū)用藥目錄，能滿足75%左右的用藥需求。從去年底到目前近8個月時間，社區(qū)門診量增加了近20%，6月底之前到社區(qū)就診近26萬人次，醫(yī)療費用下降比較明顯，單處方費用下降了23.21%，人均次費下降了28.4%，藥品價格比過去下降了36.1%，單是零差率銷售，半年時間里就給老百姓節(jié)省了621萬元。”陳新對《第一財經(jīng)日報》表示。

　　在西城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病，除了自付的部分，在社區(qū)站可直接報銷，不用拿著報銷單到醫(yī)保所，再到單位報銷。

　　而社區(qū)衛(wèi)生的特點也凸顯出來，“三短一長”——看病路途短、等待時間短、報銷時間短、醫(yī)生診病時間長。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與此正相反，是“三長一短”——診病時間短、路途長、報銷時間長、等待時間長，形成了鮮明的對比。

　　“醫(yī)療資源整合后，要么到三甲大型醫(yī)院，要么到社區(qū)，對于二級醫(yī)院，除非你有著比較強(qiáng)的專科，否則很難生存下來。”陳新表示。

　　從目前社區(qū)衛(wèi)生的發(fā)展現(xiàn)狀看，雙向轉(zhuǎn)診制度僅限在對口醫(yī)院，對二級醫(yī)院造成一定的影響，但是對于三甲醫(yī)院，僅靠藥品的價格似乎還不能產(chǎn)生多大影響。

　　目前特別是國有大型醫(yī)院，在醫(yī)療管理上本身也還存在一些問題，特別是保險制度，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管包括分流病人方面作用不大。在國外，病人需先到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，否則報銷不了，不能進(jìn)入醫(yī)保，是強(qiáng)制性制度。而我們國家現(xiàn)在還沒有，后來出臺的一些政策，在比例方面作了一些調(diào)整，到社區(qū)看病報銷比例70%，到醫(yī)院報銷60%，差10%，可能對困難群體有些影響。