關注醫療衛生系列報道之二 香港醫改：和內地反著走

貧民區天水圍最近成為了香港有史以來公立和私立醫療融合的試點區。在香港，所謂的家庭醫生一直以來就是私立醫療的一部分，只有有錢人才享受得起，但是，現在天水圍社區的試點目標恰恰是最低層的民眾。

試點啟動的當日——6月18日，陳女士在接受本地媒體的訪問時很興奮。因為天水圍落成時間不久，公立醫療還沒有實現配套，所以她之前都是頗費周折去鄰地的社區看公立醫生。天水圍倒是有一些私家診所，也離家很近，但是，一次兩三百的診費卻讓陳女士望而卻步。如果私人門診的費用便宜，又不用費時等待，那該多好！這是典型的魚和熊掌兼得的夢想！不過，還是實現了。

按香港醫院管理局的計劃，在天水圍公立診所求診1年或以上的慢性病人有資格申請加入試點。參加試點的病人只需要支付與公立門診一樣的費用就可以在私家診所就診。每年，病人可看醫生10次，包括復診6次以及4次傷風感冒、發燒等。其中，政府負責提供藥物、驗血和X光檢查費用，而私家醫生提供診治、身體檢查、監控病情等服務。當然，一個額外的要求就是，病人應將私人醫生當成家庭醫生，一經固定不能隨意更換。

而同期，香港醫管局還推行了一個“耀眼行動”計劃，與家庭醫生試點是同一主題下不同的措施。“耀眼行動”緣于香港社會老齡化日趨嚴重的現實。有關專家估算，香港每年大約產生2萬多個白內障新患者。如果患者全部在公立醫院動手術，平均的等候時間大概要3年。對許多老人來說，3年的時間實在太長，可能他們在等的過程中已經死亡。而私家醫院雖然不用排隊，但治療費非常貴，至少需要花8000元左右，因此，很多香港的老人即使患有白內障也不去治療。而按現在的計劃，每名獲選的病人可獲得政府5000元的補助，病人補足剩下的余款。而領取綜合援助的老人是免費治療。

這是香港目前正在進行的醫療改革的一小部分。

香港沒有內地醫療制度之弊

2008年6月5日，香港城市大學亞洲管理中心和新力量網絡主辦的香港公共醫療改革吸引許多公眾、醫療業界的關注。香港和內地近年都在討論醫療改革。其中，香港的討論可能對內地具有啟發意義。

3年前，有媒體披露國務院發展研究中心一個課題組的意見，認為內地的醫療改革基本不成功，存在內地醫療保險成了“富人的俱樂部”、城鄉醫院的服務水平相差極大、醫生開大處方等問題。由此，對內地醫療制度的質疑不斷增加，改革的壓力也不斷加大。

回過頭來看香港，看病不能說是享受，但至少不是一件鬧心的事。

在香港，只要擁有香港身份證，就可以享受公立醫療。在港居住超過180天的人大多可以領這個身份證。只要持這個身份證，排隊掛號，大家都是平等的。香港的富豪在預約公立診所的服務時不可能說自己是富豪就可以排得更前，也不可能說自己是醫院院長的親戚就得到優待，絕大部分關于排隊預約的事情由計算機系統來完成。

剛從內地來港居住的徐女士對筆者說，她原以為來港后看病貴可能還麻煩，結果卻發現這邊看病比內地便宜了不少，而且還出奇地方便。在內地，她首份工作的公司沒有給她買醫療保險，而之后的公司給她辦了醫療保險，可是報銷的門診費用也不多。因此，她自己的總結是，身體健康時，這份保險買了無用；而身體不好時，保險不夠用。而來到香港后，她不僅感覺公立醫療的費用便宜，一次幾十元或者上百元，而且感到很公平。大多數病人都是提前預約，到時間去了基本上就可以看醫生，也未見有人靠關系插隊等，醫生護士的態度也很好。

另外，徐女士比較開心的還是香港醫生無法開大處方，因此很省心。香港是從制度上消除了大處方問題。徐女士介紹說，她向公立醫療普通科門診求診，一次收費就是45港元，沒有其他的藥費、掛號費、治療費、檢查費等，所有的費用就是這個45港元。而如果是住院，患者只需要交100元一天，其中還包括三餐、住宿、檢查和手術等所有事項。

公立醫療太好也有后遺癥

對此，香港醫院管理局主席胡定旭的觀點是，從醫療的供給層面來分析，香港實際上是“社會主義”性質的地區。香港政府人均醫療投入每年達4000多港元。因此，許多專業人士也認為香港的醫療制度是世界上最好之一。

從香港醫療總支出的圖表也可以看出：收入不高的階層實際支付最少的醫療費。17億元這部分的費用事實上大多是收入偏低的社會階層支付，這也是身體比較差的群體，占醫療總支出的2.9%，也是最小的一塊。事實上，這與當時殖民地政府的思路有關。“安撫”貧民的一個辦法就是讓他們醫療無憂，因此，當時的公立醫療服務雖然水平一般，但是醫療費用很低。低收入階層一方面不交個人所得稅，另一方面不用買醫療保險，安撫的效果當然很好。

這個體系一直得到維持，公立醫療服務不斷改善，價格還基本維持不變，因此，像徐女士這樣的“新港人”喜歡香港的醫療自在情理之中。而收入較好的白領大多數是由公司出錢購買私立醫療保險，他們的看病費用中很大部分是由保險承擔，這就是84億元這部分。當然還有一部分是114億元，這里面可能分成兩部分：門診和住院。家庭經濟狀況還好的居民患小病大多看私立門診，一方面是省時間，另一方面是圖方便，私立門診在香港的社區隨處都有。

另外一塊是在私立醫院。筆者了解的情況是有兩個群體。一個是香港最富有的階層。他們住私立醫院的豪華病房，自己直接支付。另一部分是游客貢獻。很有意思的是，大陸游客占很大的比重。港澳自由行開通后旅客量增大，有些旅客生病后就會入住私立醫院。因此，游客也貢獻于114億這部分支出。

但是，香港食物及衛生局局長周一岳卻認為，香港公私立醫療分工雖然科學，但平衡易打破。從數據上來看，香港公立醫療大約用去所有資金投入的66.3%，起到主渠道的作用，而私立用去33.7%。這表面上看是公平與效率的最佳平衡。但是，這種平衡也容易被打破。比如經濟景氣時，可能更多人愿意光顧私立醫療機構，這時私立醫療的供應沒有跟上，也有可能出現擁擠的現象。另一種情況就是公立醫院越辦越好，舒適度提高，會有更多人寧愿犧牲時間也要來排公立醫療機構的隊。因此，公立醫療機構的資源負荷越來越重，等待時間越來越長。而私立醫療機構的病人數下降，被迫提高醫療費用，病人人數越來越少。后一種情況已在香港出現。

“就香港醫療制度本身而言，算是個好的制度。這幾年，醫院人力物力都有所增加，而醫院的舒適度也提高了。現在即使有錢人也愛去公立醫院。因此，私立和公立無意間產生了兩極化市場。”周一岳認為。

現實的情況是，一方面公立醫療得到政府很高的資助，耗去很大的公共資金。另一方面是，私立醫療卻完全依賴極高的收費來生存。香港大學一學生的探親家屬曾因小病入住私立醫院一天，醫療費用高達近萬元。而前文提到的“家庭醫生試點 ”和“耀眼行動”事實上就是融合公立和私立醫療的嘗試。香港這種公私兩極化市場雖然短期內不會在內地出現，但是在設計醫改路徑時似乎也要注意這個問題。

包辦型醫療制度能否持續

徐女士雖然覺得香港的醫療制度很好，“看一次病比吃一餐飯還便宜”，“但是，人口老齡化之后，看病的人越來越多，香港政府能一直這么做嗎？”徐女士問筆者。確實，這也是香港人目前最擔心的地方。今天的制度，明天卻可能變成包袱，這就涉及可持續問題。

很早以前，香港這種政府包辦型的醫療制度讓當地的公共政策研究者感到擔心。政府資助的比重過高，2006~2 007財政年度里，最低的政府資助額達到82.7%，而最高的是97%，也就是說，病人只出成本3%至17%左右的費用。而這個權利不僅是香港永久居民享有，諸如在香港讀書、工作的其他居民也一起享受。隨著香港社會的國際化進程加深，后面一部分的人口事實有增多的趨勢。因此，一份美國哈佛大學專家小組報告的結論在香港引起“地震”：香港醫療制度的優勢在于以低成本、高效益實現很好的醫療供給，醫療服務相當公平。但是，醫療服務水平參差不齊，醫療融資制度能否維持將是今后香港要面對的大問題。

據估計，香港的人口比重將從去年每8人中1位老人增至2030年每4人中1位老人。一些跟地域有關的疾病發生率也在呈上升態勢。因此，香港食物及衛生局的估計是，如果現在不做任何變革，公立醫院的醫療擁擠度將驚人地上升。

而應對的策略如果是加稅，香港就會喪失低稅率的制度優勢，這可能直接削弱香港的競爭力。而另一個策略就是擠壓其他開支。但是如教育等開支一旦縮小，也會從另一角度削弱香港的競爭力。因此，香港的醫療融資成為燙手山芋。周一岳認為，最后的策略就只能是改變醫療融資本身。

許多人擔心香港的醫療制度會逐步向美國式轉型。不久前，美國一名年僅12歲的男童死于細菌感染。而這個感染一開始是從一只壞牙開始，此后一直向上蔓延。而如果這個牙齒能夠早點被拔出來，孩子的死亡可能就會避免。遺憾的是，這個男孩并沒有牙齒保險。與這孩子一樣，美國有900萬兒童沒有基本的醫療保險，也就是生病后要么接受高昂的治療，要么任由發展。在現行香港的醫療制度下，這種故事不大可能發生。香港人即使不買保險，也能夠享受低廉的公立醫療，這就是稱之為“社會主義”的來由。但香港人現在的擔憂是，政府要求個人投入增加時，香港的醫療制度會不會悄然滑向美國那一端，健康狀況不好的人是否會陷入如12歲男童般的無助狀態？

事實上，香港政府也非常謹慎地推行醫療改革，不僅將咨詢方案交由市民討論，政府官員還親赴各種公眾論壇進行解釋和說服。政府一再重申一個重要的既定政策：就是不容許有市民因經濟困難而得不到適當的醫療服務，并且政府還用“輔助 ”醫療融資方案來明示政府仍將是公立醫療費用的主要承擔者。但是，反對聲音仍然非常強大。

客觀地說，一個人從出生就享受著低廉的公立醫療，除稅收外，他或她不需要交納額外