目前，因肝切除術技巧的持續改進，使肝切除圍手術期的死亡率已降至1%~5%。但外科同行們并未滿足，如何使肝切除術更加安全、科學和有效，怎樣以最微小的手術創傷為代價獲取最佳的治療效果，仍是擺在大家面前的一個有待完善且極具挑戰性的話題。最近，中華外科雜志副總編、哈爾濱醫科大學附屬一院消化病院院長姜洪池教授在接受記者采訪時，就“精準肝切除術”的話題進行了詳細介紹。
 
精準肝切除術
 
是微創時代的必然產物
 
2007年，國外有學者撰文首次報告了以肝中靜脈為標志進行精確肝葉切除的新技術，由此，精準肝切除（PH）的概念在外科群體中應運而生。而從患者層面來說，微創、精準、打靶式的手術，無疑為患有巨大肝血管瘤及肝癌伴肝靜脈、下腔靜脈廣泛侵及等手術切除率低、風險高的病例帶來了“定點清除”的曙光和希望。
 
姜洪池指出，作為21世紀醫學發展的主流之一，外科微創化體現了現代外科學的必然走向，肝臟外科亦不例外。從理論上講，肝切除幾乎進入了“游刃有余，無所不能”的巔峰境界。
 
然而，因肝臟本身所具有的解剖學和生理學特點，往往使手術出血量大、操作復雜、創傷重、并發癥多。微創理念的不斷豐富與微創技術的廣泛應用，使其在“較少出血、減輕損傷、加速康復”等方面面臨新的挑戰。如何在術前制定出詳細的手術方案？如何能有效控制術中出血量，甚或進行無血肝切除，進而降低術后并發癥發生率及死亡率？如何最大限度地減輕殘肝熱缺血損傷，保留殘肝功能？這些問題的提出、回答及闡明，恰好是微創外科理念的內涵和精髓，需要外科醫師見微知著、深刻領會，從而不斷提高肝切除的精準性、安全性和有效性。
 
精準肝切除須依從六大微創原則
 
姜洪池介紹說，精準肝切除既是傳統肝切除的重要補充與完善，也是傳統肝切除與微創外科的完美結合，每一環節都需要微創觀念和微創技術的強有力支撐。
 
——術前評估與術中導航。術前嚴格評估肝功能狀態、肝儲備能力及肝硬化程度，以確定肝切除量，并對手術的可切除性作出初步判斷，可為選擇最佳的手術方案提供依據。詳細分析、研究影像學資料，可了解病灶與肝內主干血管及膽管的密切關系。此外，術中B超可直接在肝臟表面從多角度明確病灶大小、位置、數目及與肝內主干管道和第1、2、3肝門血管的毗鄰和走行，減少探查的盲目性，并可對擬切除范圍及需要處理的管道做到精準預判，由此提高手術的根治性與安全性。
 
——手術切口的選擇與顯露。恰當的切口選擇與充分的術野顯露，是保證精準肝切除術安全、順利進行的基本條件。在充分考慮手術入路損傷與總體損傷比的前提下，切口要足夠大，輔以懸吊拉鉤固定，可以省力、充分地暴露術野，便于無瘤術的操作，同時又可減少術中醫源性損傷的發生。
 
——區域性出入肝血流阻斷。目前，盡管Pringle法仍是肝切除中最常用的入肝血流阻斷手段，但其有一定的局限性：國內肝癌患者大多數伴有嚴重的肝硬化、肝功失代償，耐受肝臟熱缺血損傷和機體失血能力差；肝癌病人大多就醫較晚，導致肝組織切除多、剩余少，術后肝功能恢復差，易誘發肝衰和其他嚴重并發癥。國內常用的區域性肝門阻斷術，可根據擬切除肝葉、段選擇性阻斷肝血管分支，在減少出血的同時最大程度地保留殘肝功能，較傳統方法更為合理。
 
——切肝技術的微創化。俗話說：“手巧不如家什妙。”器械無創化是手術操作微創化的必要條件。姜教授提倡臨床采用超聲吸引刀、電刀或氬氣刀和雙極電凝的三刀聯用法進行肝實質離斷，控制斷面出血；并根據所處理血管、膽管口徑的不同，可分別采用絲線結扎離斷、鈦夾夾閉、絲線縫扎或燒灼進行止血。
 
姜教授在臨床采用肝臟提拉術施行了9例肝中葉切除術，肝左、右葉分別位于兩側，中間只有管道相連；肝右靜脈、肝中靜脈、肝后下腔靜脈及第1肝門主要管道的第1級分支均清晰可見，術野令人神往，美不勝收之感油然而生。
 
前入路肝切除術，即原位肝切除術，是指先進行肝實質離斷，然后再游離需切除肝葉的周圍韌帶。在肝右葉巨大腫瘤無法進行肝周游離或尾狀葉腫瘤切除時，前入路肝切除術省時，可防止游離肝周時腫瘤破裂及血管撕裂的發生，并可減少因擠壓肝組織所造成的醫源性腫瘤播散。
 
——肝斷面的處理。良好的肝斷面處理不但可有效控制術中出血量，還能顯著降低術后滲血、膽漏及感染等并發癥的發生率。經過上述微創化的切肝技術處置，肝斷面已幾近或為無血狀態，或僅有少量滲血。斷面滲血可用氬氣刀直接噴灼，不確切處再用0#線予以縫扎。肝斷面深部滲血可采用ZT膠噴灑，并配以大網膜填塞、覆蓋，以促進組織愈合、減少出血感染，并使其腹膜化以防止腸粘連的發生。目前，多不主張應用U型交鎖縫合和8字縫合法處理肝斷面，以免出現斷端缺血、壞死、繼發感染及流出流入道梗阻的情況。
 
——健側肝門的保護。侵及第1 肝門的腫瘤常壓迫推移此處的重要管道，使之移位。有時病變可延伸并緊貼健側肝門部，且瘤體遮擋術野，極易傷及健側肝門而致嚴重后果。因此，首先應將第1肝門管道的1級分支清晰游離開來，并用牽引帶對健側管道予以提拉保護。對顯露的較大管道應排除健側肝門時方可處理，如腫瘤已侵及肝門，只要健側肝管正常，可切除受侵肝外膽管，行健側肝管—空腸吻合；門靜脈受侵則可部分切除修補，或切除吻合；肝動脈受侵犯，在保證門靜脈血供正常的情況下，也可切除；當切除肝中葉巨大腫瘤時，應確保勿損傷左外葉、右后葉的門靜脈支、動脈支和膽管。
 
精準肝切除術
 
將描繪更生動的外科畫卷
 
事實上，精準肝切除概念的提出，既符合醫生與患者的實際需要，也標志著肝臟手術的技術進入了一個新階段。比如，以往肝脾手術不出血，對外科大夫來說是不可想象的，而現在做右半肝切除術，其出血量完全可以控制在200毫升以下。外科微創化是精準肝切除進一步發展的基石，而精準肝切除則是在微創技術中的具體實踐，也是微創理念在肝臟外科中的不斷延伸與升華，更是廣義微創與狹義微創在臨床實踐中的完美結合。
 
對于微創手術的概念，姜洪池強調說，觀念比技術更重要。過去很多人認為的只有腔鏡手術才被稱為微創的理念早已過時，而且也是不可取的。人體疾病有些可以用腔鏡解決，而有些如肝脾等大的臟器疾病的手術，就不能僅靠腔鏡“獨挑大梁”。如何應用不斷發展的現代外科技術，將手術做得利落、干凈、視野清晰和出血少，盡可能減少患者的創傷，對外科醫生而言，同樣有如藝術創作一樣，值得熱烈追求和執著探索。
 
需要指出的是，對肝脾切除術精準度要求的不斷提高，亦是對微創觀念內涵更深層次的理解。精準肝切除理論的進步、操作技術的提升和輔助器械的更新換代，促進了肝臟外科技術微創化目標的實現，而微創觀念反過來又極大地推動了精準肝切除理論、技術與設備的不斷進步與創新，為此領域提供了難得的發展契機。姜教授確信，隨著這種詮釋在同行們臨床中經驗的不斷積累和感悟的加深，必將會描述出更加生動的外科畫卷。