應臺灣“中國醫藥大學”的邀請，國家中醫藥管理局臺港澳中醫藥交流合作中心組織了赴臺“現代化醫院管理考察團”，先后考察了臺港澳地區九家單位(香港醫院管理局、臺北榮民總院、臺北市立中醫醫院、臺灣“中國醫藥大學”及附屬醫院、順天堂制藥股份公司、臺灣歷新醫院、高雄市立中醫醫院、澳門科技大學)，全面了解了臺港澳地區的衛生醫療改革以及醫院管理體制等問題。三個地區衛生事業發展與改革政策和醫院管理成效給代表團留下深刻印象，引發了我們對中醫行業改革和中醫醫院發展的思考。

一、臺灣省醫院建設與發展的經驗和啟示

1．臺灣省在經過1960～1980年代經濟快速發展之后，人民對醫療服務的需求和期望日益增加，而當時的公立醫院服務系統也存在著服務能力不足、服務品質差等問題，因此，民間資本看好醫院服務市場發展的巨大潛力，以臺塑大王王永慶為首的一批企業家，投入大量資金打造現代化的醫院，如長庚醫院、慈濟醫院等均有數千張床位、現代化服務設施和先進醫療技術，出現了一個醫院建設的高潮。根據臺灣法律，這些醫院屬于非營利性的財團法人，是非營利性機構，可獲得稅收減免、醫保定點等待遇，加之實行了現代化企業化的管理體制和運行機制，建立了有效的治理結構和激勵機制，引進現代化的醫療技術和設備，提供人性化的服務，大大提升了臺灣的醫療服務質量。同時，由于這些民營醫院進入市場，形成了對公立醫院強大競爭壓力，促進了臺北榮軍總醫院等一大批公立醫院的管理體制和服務質量的提高。市場競爭主要是促進了大醫院的建立和發展，各家醫院在高精尖醫療設備的引進、先進醫療技術的開展等方面的競爭，使醫療成本上升很快，加大了費用控制的難度。由于這些大醫院重視門診建設，門診收入占醫院總收入的一半以上，形成大醫院對門診服務的依賴，致使臺灣在實行全民健保制度后，不能建立起有效的醫療轉診制度，不能限制居民對大醫院的服務過多利用，造成全民健保財政壓力增大，甚至超支。由此可見，在醫療服務市場開放過程中，政府對于醫療資源的設置應該有宏觀的規劃和調控，對于大型醫療設備應該有準入制度，防止醫療服務成本推動型的費用膨脹。

我國內地目前在開放醫療服務市場的過程中，應該吸取臺灣的教訓，警惕新一輪大醫院的擴張，防止大型醫療設備重復引進以及新技術濫用。目前百姓抱怨“看病貴”與醫療成本上升過快有直接的關系。還應該注意的是，不能因為目前大醫院門診人滿為患就大肆擴張大醫院的門診，而應堅持發展社區衛生服務的政策，提高社區衛生服務質量，引導居民利用更具有成本效果的適宜的衛生服務。

2．臺灣在實行全民健保之后，并沒有改變按項目付費以及醫務人員收入與醫療收費直接掛鉤的分配制度，造成醫療費用上漲很快，健保基金頻頻告急，因此，從2000年起，臺灣健保支付制度進行了改革，采用“總額預付制”：全民健保管理機構根據人口、疾病、價格以及技術變化情況，控制健保支出每年的增加幅度，并與各個醫師公會(行業自律組織)進行談判，決定健保基金對于西醫住院服務、西醫基層服務(門診服務)、牙醫服務和中醫服務的支付總額，各個醫院則根據自身實力在市場上競爭患者，最后根據提供點數獲得支付。這種方法既控制了健保支出總量，又通過市場競爭機制促使醫院和醫生改善服務，提高質量。我國內地城鎮職工醫療保健制度也嘗試了單元付費、建立基本藥品目錄、基本服務項目、起付線、封頂線以及共付制等政策措施，但是，按項目付費仍然是主要支付形式，且大部分醫院實行兩級核算制，使科室獎金與收費直接掛鉤，導致醫生誘導需求現象大量出現。因此，我們需要加快支付制度改革步伐，不僅對有保險的人群實行總額預付制、按病種付費等，而且對于沒有保險的患者，也應該實行這種支付制度，防止費用負擔轉嫁給沒有保險的自費病人。

二、香港特別行政區改善公立醫院管理的啟示

1．香港衛生服務體系與英國相似，由政府通過一般稅收籌集衛生資金，政府舉辦幾乎所有公立醫院和部分診所，保證每個居民獲得的醫療服務，而不會因為沒有錢影響醫療服務的獲得。20世紀80年代，香港政府舉辦的公立醫療機構和政府資助的慈善醫療機構提供85％的二三級醫療服務和15％的基層醫療服務，私立醫療機構提供15％的二三級醫療服務和85％的基層醫療服務。但是80年代的公立醫院服務質量差，管理混亂，人才流失嚴重，不能滿足香港人口老化和疾病模式轉變、居民醫療服務期望提高的狀況。對此，香港政府 1985年提出了成立醫療管理局，改進公立醫院管理的政策。

1990年12月，根據《醫院管理局條例》成立了醫院管理局。管理局只隸屬于衛生福利局，與衛生署是同級機構，屬于法定獨立的政府公營機構，管理所有的公立醫院和專科診所， 2003年公立的普通門診也轉由醫院管理局負責。

管理上重大變化是，設立獨立的董事局，負責醫院管理局的管理，下放管理權限到基層。全局采用統一的財務和人力資源管理系統，用相同的條件聘用醫生，集中采購藥物和醫療設備，建立統一的信息系統醫院員工薪酬參照公務員標準制定，但由現金津貼取代福利，加強員工的業務及服務理念的培訓。

政府任命醫院管理局成員，包括企業家、立法議員、專業人士、社區代表和職員代表。區管局成立社區咨詢委員會，讓社區人士參與工作。

管理上的幾個策略包括：第一，授權。給予發揮作用的機會和環境，明確每個醫務人員的職責。第二，培訓。撥專款進行管理、專業和職業方面的培訓，重視從業務崗位上培訓管理人員。第三，人力資源管理。根據需要設立新的職級，并采用靈活指標，放棄按比例設置的框框，重視各個職級的核心能力，而不是職責說明。第四，溝通。通過舉辦研討會等形式，加強員工溝通。第五，表揚與獎勵。

由于改革后香港公立醫院的服務不斷改善，其醫療收費的低廉等原因，導致居民減少了對私立醫院的利用，公立醫院的市場占有率從85％提高到94％。門診服務的80％，住院服務的98％，急診服務、大部分精神科和弱智服務100％都由政府負擔。可見，政府通過改革措施，有效提高公立醫院服務質量后，自然會對市場形成有效的制約，甚至會導致私立醫院的萎縮。反思我國內地目前醫療服務質量、收費、醫德醫風等方面存在的問題，公立醫院自身行為扭曲、沒有發揮其應具有的功能也是重要原因。

香港公立醫院改革中，制定了有吸引力的薪酬制度，提供了良好的事業發展機會、持續進修環境，因此，留住了大批高素質員工。

2.隨著香港社會經濟和人口環境的變化，香港財政出現赤字，醫管局也出現赤字，迫切需要進行衛生籌資制度的改革，減輕財政負擔。為此，特區政府對衛生服務和籌資體系也進行了改革。

醫療服務體系的重組：發展社區服務，完善三級轉診體系，提倡疾病預防和健康教育；政府舉辦的普通門診服務主要面向貧困人口和慢性病人。特別提出建立中醫藥管理制度，在公立醫院內開展中醫藥服務。加強公立醫院和私立醫院之間的信息溝通。

高服務質量：建立連續進修制度，進行醫療服務質量和監管，設立中訴處，調節醫患矛盾。衛生福利局設立研究處。

改革衛生籌資體制：目前，醫管局97％的撥款來自政府，其余 3％來自服務收費。香港市民的醫療費用獲得政府大量財政補助，貧困病人則可通過費用減免機制獲得保障。為此，香港醫管局全面檢討現行收費制度，合理使用資金。醫管局推行以人口為基礎計算衛生撥款，促進以社區為本的疾病治理及預防。

引入個人儲蓄計劃，要求40～65歲市民，把收入的1～2％存在個人帳戶上，以支付65歲以后的醫療費。建立長期護理保險計劃。

急診服務過去是免費的，現在每個香港居民急診收費100元，非香港居民收費570元。專科門診過去每診次44元，包括藥費、檢查費等，現在每診次60元，另外每種藥品處方費10元。住院費過去每床日68元，現在漲到100元。

增加了許多控制費用支出的措施：藥物建立基本目錄，基本藥物可以政府負擔，部分受限藥物，只能專家處方，并建立了適應癥標準。第二類是非必需藥物，由個人自費或私人醫療保險報銷。

為了減輕公立醫院的壓力，使用居民盡量自費利用私人基層服務，香港制定了發展私立醫療服務的政策，以便將節約政府衛生經費，使之真正保證脆弱人群獲得基本醫療服務。

三、澳門特區通過公立醫院保障弱勢人群基本醫療的啟示

澳門特區延續了葡澳時期的醫療服務體制，政府舉辦公立醫院向兒童、65歲以上老年人以及貧困人口提供免費的住院服務。有正式工作的居民一般都由雇主購買了私人醫療保險，而且是一人投保，全家受益，因此，他們有能力利用價格昂貴、質量較高的私立醫院服務。政府對初級衛生服務市場實行開放政策，允許個體開業，允許公立醫院的醫生業余時間開辦自己的診所。據1997年官方統計，在314個醫療結構中，私人診所278個，占88．54％。因此，澳門85％的居民一般性門診服務利用私人診所，90％的住院利用公立醫院的服務。

由于政府財力有限，公立醫院提供的服務數量有限，因此，到公立醫院就醫需要排隊等候。公立醫院的環境和條件較差，所以有私人醫療保險的人多選擇到私立醫院就醫。公立醫院則起到了一種安全網的作用，保證澳門居民不會因為沒有支付能力而得不到服務。由此可見，政府舉辦公立醫院的作用就是保證窮人等脆弱人群獲得基本醫療服務。

政府還通過“買位”的方式，為了窮人向私立醫院購買服務，例如，1987年澳門政府資助鏡湖醫院120萬元，后來又增至3591萬元。澳門政府每個月向工人醫療認購免費醫療服務額，為兒童、孕婦、學生、教師、貧困人口和疾病、癌癥患者、精神病人提供免費服務。 1995年政府每月資助3325個。

我國內地目前正在討論公立醫院改革的政策，提出了政府“有保有放”設想。有些意見是政府舉辦代表醫療先進水平的醫院，也有人主張集中有限的財力保證一些規模不大的醫院，或更多地補貼縣鄉醫院和社區衛生服務中心(站)，以保證窮人獲得基本醫療