在知識經(jīng)濟(jì)時(shí)期風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)遇并存，健康價(jià)值劇增。然而，全球醫(yī)療費(fèi)用迅速上漲，導(dǎo)致醫(yī)療成本增加而服務(wù)質(zhì)量下降，有人形容這是世界性“泥塘”。中國在1980-2002年間的數(shù)據(jù)也不令人樂觀（見表1），衛(wèi)生總費(fèi)用增長了43倍，政府支出下降4倍，而居民支出上升2.6倍，我們需要反思和推進(jìn)中國醫(yī)療保險(xiǎn)改革。這里使人想到，經(jīng)濟(jì)學(xué)家保羅·薩廖爾森提的問題：“在上述爭論白熱化之際，醫(yī)療服務(wù)市場正在被一種稱為‘有管理的競爭’的潮流所扭轉(zhuǎn)。”

筆者理解，這里所指“有管理的競爭”即美國當(dāng)時(shí)的管理型醫(yī)療。管理型醫(yī)療，顧名思義為有管理的醫(yī)療服務(wù)。但是，醫(yī)療管理可以發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部、保方與醫(yī)方之間或患、保、醫(yī)三方之間三種情況。
第一種情況為醫(yī)院管理，屬于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和管理學(xué)的研究范疇；第二種情況為醫(yī)療保險(xiǎn)管理，屬于美國管理型醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)和中國政府推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革經(jīng)驗(yàn)正在證明的領(lǐng)域；只有第三種情況才是本文研究的管理范疇。
那么，誰管理，預(yù)期達(dá)到怎樣的目的，如何在有管理的條件下發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)呢？

資料來源：中國國家統(tǒng)計(jì)局：《中國統(tǒng)計(jì)年鑒（2002）》，中國統(tǒng)計(jì)出版社2003版。

現(xiàn)代管理型醫(yī)療的博弈原理

管理型醫(yī)療（managed medicare）即對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行有效管理。目前，國內(nèi)有關(guān)譯品大多是描述美國20世紀(jì)60～90年代的經(jīng)驗(yàn)，對其價(jià)值研究不足。現(xiàn)代管理型醫(yī)療越來越多的發(fā)生在醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃下，在醫(yī)、患、保三方之間建立管理機(jī)制，需要回答以下兩個(gè)問題：

• 醫(yī)、患、保三方關(guān)系如何？
• 管理發(fā)生在怎樣的層面上，通過管理實(shí)現(xiàn)怎樣的目標(biāo)？

就上述問題給出答案，需要堅(jiān)實(shí)的理論和實(shí)用的分析。例如，引入博弈理論可以矯正中國人傳統(tǒng)思維方法中與現(xiàn)代生活相悖的雜質(zhì)。在長達(dá)30年的社會主義計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，統(tǒng)治中國人思維的是體現(xiàn)“你死我活”規(guī)律的階級斗爭理論；改革開放20年來，中國人漸漸接受了“優(yōu)勝劣汰”的市場經(jīng)濟(jì)理論；然而，醫(yī)、患、保三方關(guān)系既不是階級斗爭，也不是一般市場交易，有必要研究其特點(diǎn)和發(fā)展規(guī)律。

以博弈論解釋競爭關(guān)系和游戲規(guī)則其關(guān)鍵因素如下：1.有不同的游戲參與者（Player），且各自獨(dú)立，并有能力做出最有利于自身的判斷；2.有一定的（游戲）規(guī)則和參與者做出決策的順序（Order）；3.游戲的每個(gè)參與者都應(yīng)有不止一個(gè)可供選擇的策略（即策略空間，Strategy Space）；4.參與者的策略選擇共同影響結(jié)果；5.游戲的結(jié)果通常表現(xiàn)為某種利益（Payoff）的分配。這些特點(diǎn)決定了參與者行為方式（策略選擇）的相互影響情形，可以被稱之為“策略互動”。

博弈論中常見的博弈類型包括：

1.博弈可以分為單人博弈和多人博弈，多方博弈又可分為合作博弈與非合作博弈。在社會與經(jīng)濟(jì)關(guān)系中,競爭與不合作是基本方面, 當(dāng)前的博弈論主要研究的是非合作博弈；

2.按得益情況博弈可分為零和博弈和非零和博弈。各方收益總額固定，一方相對收益必來自另一方的相對損失即零和博弈,各方不同的策略組合會有不同的收益分布和收益總和即為非零和博弈；

3.將博弈次序與博弈信息結(jié)合起來分為完全信息靜態(tài)博弈、不完全信息靜態(tài)博弈，完全且完美信息動態(tài)博弈、不完全但完美信息動態(tài)博弈、完全不完美信息動態(tài)博弈以及不完全不完美信息動態(tài)博弈，這種分類方式有助于求解。另外，在博弈論的發(fā)展中信息的作用日益突出。

醫(yī)療保險(xiǎn)中有醫(yī)、患、保三個(gè)獨(dú)立主體，三者之間具有即典型又特殊的博弈關(guān)系，運(yùn)用博弈理論研究醫(yī)、患、保關(guān)系的實(shí)際意義不在于解釋這種關(guān)系，而在于基于其特性制定游戲規(guī)則，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)新。一方面，在醫(yī)、患、保三方之間存在雙方博弈和三方博弈的可能，如果政策設(shè)計(jì)有疏漏，任意兩方惡意聯(lián)合即可以使第三方無條件出局，其社會成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單方面受益。另一方面，雖然醫(yī)、患、保三方存在零和博弈關(guān)系的可能，但只要將博弈次序與博弈信息結(jié)合起來，設(shè)定科學(xué)的機(jī)制，就可以創(chuàng)非零和博弈的結(jié)果。因此，本文的主要價(jià)值在于結(jié)合中國國情探討醫(yī)、患、保三方關(guān)系和搏弈規(guī)律，為深化中國醫(yī)療保險(xiǎn)改革奠定基礎(chǔ)。

三方主體博弈格局

在醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中都可以看到三個(gè)獨(dú)立的利益主體，即患者、保方和醫(yī)方。

• 保方即收取保費(fèi)和支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)保險(xiǎn)方，包括非營利機(jī)構(gòu)和營利機(jī)構(gòu)；
• 患者即各類保險(xiǎn)計(jì)劃下的受益人；
• 醫(yī)方即醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)，可以是公立機(jī)構(gòu)（追求社會效應(yīng)）、非營利機(jī)構(gòu)（追求收支平衡）和私營機(jī)構(gòu)（追求利潤）。

（1）正常游戲模型

患、保、醫(yī)三方的正常游戲模型，即從保護(hù)參保患者的利益出發(fā)，尋求三方合作的游戲次序，以箭頭表示時(shí)間順序和利益關(guān)系，均說明患者利益最大化的本質(zhì)和發(fā)展態(tài)勢（見圖1），患者是醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的投資者，也是受益者。

• 患者指參保人和投資者，在繳納保費(fèi)以后患病求醫(yī)；
• 保方收取保費(fèi)以后支付醫(yī)療費(fèi)用；
• 醫(yī)方是醫(yī)療服務(wù)的提供方，向患者（受益人）提供醫(yī)療服務(wù)后從保方得到補(bǔ)償。
  
  
  （2）利益驅(qū)動、實(shí)現(xiàn)路徑和策略選擇

僅有需求還不能構(gòu)成市場，交易成本和服務(wù)質(zhì)量（包括能力）是博弈主體必須關(guān)注的問題。三方主體均基于各自的利益驅(qū)動來進(jìn)行策略選擇，形成如下表現(xiàn)和特點(diǎn)：

• 患者的利益機(jī)制是以最低的費(fèi)用（不需要繳費(fèi)更好）換取最好的醫(yī)療服務(wù)，即使窮人也期望最好的醫(yī)療服務(wù)；如果他們不知道醫(yī)療成本是怎樣的，這種偏好將永遠(yuǎn)是無止境的。
  
• 保方，非營利保方追求收支平衡，而營利保方要追求利潤，醫(yī)療保險(xiǎn)基金需要在年內(nèi)做到收支平衡即不會破產(chǎn)，無追求投資回報(bào)的機(jī)遇和偏好；無論怎樣，保方都需要制約患者行為和醫(yī)療服務(wù)行為，其能力和道德像鐘擺在患者和醫(yī)方之間搖擺；如擺向患者，即制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)；如果擺向醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即犧牲患者利益，盡管他們已經(jīng)繳納保費(fèi)。
  
• 醫(yī)方的利益機(jī)制是以最低成本的醫(yī)療服務(wù)換取最好的補(bǔ)償，包括通過有效管理降低成本，也包括通過減少服務(wù)和低質(zhì)量服務(wù)來降低成本；他們的策略在不同的制度安排條件具有不同表現(xiàn)：如果保方過度寬容，他們則不需要考慮醫(yī)療成本，醫(yī)生的偏好和策略是通過最大化地滿足患者需要來實(shí)現(xiàn)自己利益的最大化；如果需要醫(yī)院/醫(yī)生考慮醫(yī)療服務(wù)成本，醫(yī)方的偏好和策略即是以犧牲患者利益來降低服務(wù)成本，以保全醫(yī)院和醫(yī)生的利益。

（3）非合作博弈模型

博弈可分為合作博弈與非合作博弈。在現(xiàn)實(shí)社會與經(jīng)濟(jì)關(guān)系中，競爭與不合作是基本方面，即表現(xiàn)為非合作博弈。在現(xiàn)實(shí)生活中，可能基于兩個(gè)原因在患、醫(yī)、保三方之間出現(xiàn)不合作搏弈，即

• 患、醫(yī)、保三方均不能獨(dú)立存在；
• 嚴(yán)重的和自下而上的信息不對稱。

因此，其非合作博弈的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，常常表現(xiàn)為任何具有信息壟斷權(quán)的兩方進(jìn)行勾結(jié)而使第三方受害，最終導(dǎo)致整體制度陷入僵局的局面，即：

• 患者與醫(yī)生勾結(jié)，制造“騙保”或“黑洞”，導(dǎo)致保方因基金失去平衡而破產(chǎn)（見圖2）；
• 醫(yī)院和保方相互妥協(xié)，滿足醫(yī)療費(fèi)用的控制，容忍醫(yī)院/醫(yī)生的低質(zhì)服務(wù)，導(dǎo)致患者以高價(jià)獲得低質(zhì)服務(wù)的損失，甚至家破人亡（見圖3）；
• 保方與參保人（患者）聯(lián)手，必然拒絕和回避醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)破產(chǎn)（見圖4）。

由此可見，離開患、保、醫(yī)三方正常游戲模型，都會陷入兩方受益，一方受損的結(jié)局；一旦有任何一方退出，整個(gè)制度就被破壞。然而，患者的承受能力具有彈性，可以為健康而減少其他消費(fèi)，其損害在其他領(lǐng)域慢慢發(fā)生，直至損害公民整體健康，影響國家競爭力；醫(yī)方和保方的經(jīng)營沒有彈性，一旦退出即破產(chǎn)。低質(zhì)量的公共選擇常常會顧及保方利益和醫(yī)方利益而忽略公民健康損失，直到社會發(fā)展明顯受阻才意識到損害公民健康的成本。

綜上所述，可以得出如下結(jié)論：

三方利益均依賴“相互提供”和“互相制約”的路徑得以實(shí)現(xiàn)，并且不能改變；

任何兩方勾結(jié)的結(jié)果都是第三方出局，而第三方出局的結(jié)果是健康保障或醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的失敗，最終導(dǎo)致三方受損，這是三方都不愿意見到的結(jié)果；

唯一選擇是設(shè)三方共贏目標(biāo)。

設(shè)共贏目標(biāo)

醫(yī)療保險(xiǎn)均屬于公益事業(yè)，即使?fàn)I利性商業(yè)保險(xiǎn)一旦納入社會保障體系，其公益性和社會責(zé)任便突出起來，其直接目標(biāo)即保障公民健康；因?yàn)椋?/P>

• 健康的勞動力和最少的醫(yī)療投入是競爭力的表現(xiàn)；
• 減少疾病和對疾病給以及時(shí)治療是避免因病致貧的積極的社會政策。
  無論從利益依賴還是從公益性任何一個(gè)角度來認(rèn)識這個(gè)問題，醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃都必須可持續(xù)發(fā)展。在設(shè)計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃時(shí)，必須加倍注意防止出現(xiàn)兩方勾結(jié)導(dǎo)致第三方出局的結(jié)果。

博弈的游戲結(jié)果應(yīng)表現(xiàn)為某種利益的分配，而利益如何分配取決于參與者行為方式（策略選擇）的相互影響情形，即“策略互動”。導(dǎo)入博弈理論分析和研究醫(yī)療服務(wù)市場的主體利益、策略和行為，目的在于建立合理的利益分配機(jī)制以形成患、醫(yī)、保三方共贏局面。

導(dǎo)致患、醫(yī)、保利益失去均衡性并陷入僵局的主要原因是壟斷，壟斷形成的主要原因是信息不對稱，在傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)假定中常常忽略這兩點(diǎn)。而在醫(yī)療保險(xiǎn)的三方關(guān)系中，這兩點(diǎn)均表現(xiàn)得十分充分。

• 由于受益者、服務(wù)提供者和支付者均是第三方，即非利害關(guān)系人，所以兩方勾結(jié)以形成壟斷，在主觀上制約第三方，在客觀上排擠甚至淘汰了第三方。
• 如圖-5所示信息流動秩序，在醫(yī)療成本問題上保方最后也最少得到信息，賠錢是很正常的。
  為了維護(hù)社會安全，公益計(jì)劃不能破產(chǎn)