鐵證如山

一位病人因腹部疾病，先后兩次在兩家醫院做過腹部手術。此后，由于長期慢性腹痛，又在第三家醫院進行了腹部手術治療，手術中發現腹腔內遺留了塊紗布，病人以此為由起訴了前兩家醫院，此時，病歷中的手術記錄便是重要證據。在審理中發現，其中一家醫院在病歷的手術記錄中，明確描寫了手術過程，注明手術結束時清點了手術器械及紗布數量,而另一家醫院則沒有在手術記錄中注明手術結束時，是否清點了手術器械和紗布數量。法庭根據舉證責任倒置的原則，判決那家沒有記錄是否清點手術器械及紗布的醫院承擔法律責任。

還有一則案例：一位病人在住院一段時間后，發現尾骨骨折，病人家屬認為，是醫院護理不周造成的，并起訴了醫院。依據舉證責任倒置的原則，法院要求醫院舉證自己無過錯，在診療護理過程中沒有導致病人發生骨折。醫院調查時發現，主治醫生在病人病歷“既往史”一欄中記錄了病人曾經發生過車禍。進一步的體檢和Ｘ線檢查，證明了該骨折為陳舊性骨折，并非是由醫院造成的。正是病歷資料的客觀記載，使醫院打贏了官司。在以上兩個案例中，我們清楚地看到證據在醫療糾紛中的重要作用。

頒布于2002年4月份的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》明確規定：因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。這就是著名的“舉證責任倒置”，雖然《規定》加大了醫院的舉證責任，但是也促使醫院更加重視并持續不斷地維持和改進醫療質量。截至目前，這一規定正好頒布了3年整，從實施情況看，雖然醫療機構普遍加大了對醫療證據收集和保留的力度，但是也存在很多需要補充完善的地方。

門診醫療證據

門診病人流動性大，就診結束后即刻脫離醫務人員的觀察，一旦病情發生變化出現不良后果，就容易引起爭議。上海市捷華律師事務所張靜律師認為，門診醫療證據的收集主要來自于病歷、各種檢查結果的如實記錄和檢查單，應該注意的是：門診診斷的依據要充分，要有醫生的檢查和必要的輔助檢查，不能以經驗代替，如果不能明確診斷，或者可能存在嚴重疾患時，應當詳細記錄病情，并提出進一步的檢查意見，不要亂下結論；治療藥物及用法應該詳細記錄，不能只寫藥物而沒有使用劑量、時間、方法；在建議上保留余地，如建議數天后來院復查，病情有變化立即來院復診等。

另外，醫療機構最好建立由醫院保存的門診病歷，在病歷的記載中，要多采用“病人自述、自覺”等描述方法，如果病人不能準確描述病情，就要記錄提供者的身份，可采取“病人家屬提供”、“家屬發現”等有助于醫生進行準確辯駁的記錄方法。

病人自主決定的證據

診療行為具有兩面性，既有治愈疾病的積極一面，也有給病人帶來侵襲、痛苦的一面，因此在治療過程中，病人經常會根據自身情況提出能夠自主決定的要求。

上海康正律師事務所沈成良律師認為，當病人要求變更治療內容時，醫務人員應履行解釋義務，如果是在醫學技術允許的條件下，應當盡量滿足病人的要求，但其前提必須是醫師已經將病人選擇或變更的診療內容、療效程度和原定的診療方案進行了對比，并向病人做了充分說明。對這部分內容，醫師應詳細記在病歷中，并由病人簽字認可。在醫療技術不允許的情況下，應該給予拒絕，如果病人仍堅持，就讓病人履行后果自負的簽字手續，這是病人放棄接受恰當診療的權利，是對醫療服務合同的解除和變更。在方案的執行過程中，如果發生了不可預料的事故，醫師必須馬上向病人說明情況，及時中止治療。另外，醫療機構應根據自身能力決定醫療服務的范疇，在能夠治療和不能夠治療的問題上如實履行告知義務。

病人知情同意的證據

病人對用于自身的醫療行為有知情同意的權利，從倫理學角度說，病人行使知情同意權是指能夠理解診療的內容和程序，能夠權衡利弊得失并對診療方案作出評價，承擔治療后果的能力。從法律角度說，病人行使知情同意權的資格就是具有完全民事行為能力。

沈成良律師認為，當病人具有完全民事行為能力時，知情同意權必須由本人作出才有效，不能由親屬代為。但是，如果具有完全行為能力的病人在受到疾病打擊，情緒低落，或由于年紀偏大、文化程度偏低等原因不能正確理解治療方案，或可能給病人帶來不安導致不良后果時，就可以采取委托家屬代理的辦法作出選擇。在這種情況下，醫院必須取得病人親筆簽名的書面授權委托書，證明病人委托近親屬代為行使知情同意權。作為代理人的近親屬應該向醫院提交身份證和證明具有近親屬關系的有關證明，如戶籍資料等。當病人為限制行為能力人時，未成年人由法定代理人代為同意；精神病病人處于正常精神狀態時，由本人作為同意人；處于發病狀態時，首先由配偶作為承諾人，無配偶的，由父母、子女、監護人依次作為同意人。

有創診治的證據

在對病人采用各種穿刺術、鏡檢術等有創診治前，醫生應履行告知和說明義務，病人或其他委托人簽字授權，表明病人承認和接受有創醫療行為帶來的危險和痛苦。因此，醫院使用的談話記錄單及其文字內容應當包括：病人現有疾病及原因；可采用的診治方法及各種方法的優劣及危險性；預定實施內容、時間和參與實施的醫務人員；實施診治的預期和不實施診治可能發生的后果；實施中及實施后可能發生的危險因素及可能性；對不確定危險因素的預計以及一旦發生危險的應對措施和可能發生的不良后果。

術前告知的證據

重點做好術前談話，術前談話既是醫師在履行告知和說明義務，也是病人對侵襲性醫療行為的危險與痛苦予以承受的意思表示。沈成良律師認為，醫院現在采用的格式化術前談話記錄，大多內容簡單、專業術語多、告知風險涵蓋面過大，在訴訟時患方常常以各種理由予以否認。術前談話應當采取醫師和患方一問一答的方式進行和記錄，內容應包括：對病人疾病所作的診斷，病人現有的疾病癥狀及原因；可以采取的治療方法，各自的優劣與危險程度；預定實施手術的內容、時間、醫師名單；手術伴生的危險；實施預定手術的效果及改善程度；不實施手術將發生何種后果；實施手術的醫師對不確定危險因素的把握程度；對不確定危險因素的對策等。由于這樣的術前談話內容全面，記錄詳細，所以一旦發生醫療訴訟就會成為一份有效的證據。

此外，醫院還應當建立手術申請報告制度，根據手術級別采取不同的審批辦法。因此，術前談話應該一式兩份，一份附病例，一份附手術申請報告，可以按不同級別，分別在科室或醫務科（處）歸檔。

死亡診斷的證據

病人經救治無效死亡的，醫師應當作出死亡診斷，書面告知其近親屬，并應有近親屬簽字認可，表示對死因無異議。《醫療事故處理條例》規定“病人死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在病人死亡后48小時內進行尸檢，具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字”,同時，還規定“拒絕或者拖延尸檢，超過規定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。”由于《條例》對尸檢時間有明確限制，所以醫院在對病人死因作出診斷并書面告知其近親屬時，一定要取得其近親屬認可病人死因的證據。如果其近親屬對死因有異議，醫院必須及時通知其近親屬同意尸檢并簽字。如果死者近親屬簽字同意尸檢，醫院就可以取得尸檢報告以證明病人的直接死因；如果死者近親屬不簽字，拒絕尸檢，由此影響判定死因的，將由死者近親屬承擔責任。所以為了證明這點，死者近親屬拒絕尸檢也應在拒絕欄內簽字，如不愿簽字，可通過錄音、錄像等音像資料保留證據，或通過公證機關派人員到場公證。

醫護人員堅守在工作“一線”，增強他們的證據意識是非常重要的。因為，一份好的證據是保護醫院權利的最有效資料，可以大大提高醫院的訴訟地位，畢竟，醫院也不是“搖錢樹”，需要捂好每一分錢。