急性胰腺炎(AP)    危險因素 吸煙、飲酒被認為是復發性胰腺炎發生的危險因素之一,高危飲酒組與低危飲酒組復發率分別為74%和36%。另有動物實驗證實:肥胖大鼠的胰腺脂肪組織和促炎因子均增加,瘦素抵抗的大鼠發生胰腺炎的疾病程度較瘦小大鼠嚴重。    預后評估 壞死性胰腺炎的病死率高達30%,血容量不足和(或)紅細胞容積增高與不良預后相關。Huber比較了11例患者胸內血容量指數(ITBI)、中心靜脈壓與紅細胞容積對預測壞死性胰腺炎患者血容量的作用,結果顯示,依據ITBI,在入住ICU的當天就能夠發現超過半數的患者出現血容量不足的情況;而中心靜脈壓及紅細胞容積對血容量不足的預測率則較低,數據中9%的死亡率說明早期有目的的容量干預能夠改善壞死性胰腺炎患者預后。    Vege等比較了入院時全身炎癥反應綜合征(SIRS)評分與其他擴展評分(包括高齡、紅細胞比容、體質指數)對預測病死率各項結果(住院時間延長>10天、需要入住ICU、局部并發癥的內鏡或放射手術干預)的影響,結果提示SIRS評分能得出與擴展評分相似的準確結果,如果這一結果可在來自其他中心的更多患者中得到證實,那么入院第1天簡單的評分就能影響早期的臨床決策,例如早期腸道營養的實施。    Wu通過對大總體的數據庫分析,獲得了有效評估急性胰腺炎患者入院時病死率的床旁分析工具。血清尿素氮、SIRS、年齡這3項入院參數能將患者分為高、中、低3個危險分層。Singh等研究了SIRS與急性間質性胰腺炎嚴重程度的關系。螺旋CT增強掃描(CECT)顯示胰腺外受累與持續SIRS明顯相關,對于是否需入住ICU,持續SIRS患者與沒有或一過性SIRS患者有明顯不同,通過對胰腺外受累的程度、是否需入住ICU及住院時間3項指標的分析,均證實了SIRS與急性間質性胰腺炎嚴重程度的關系。SIRS可以作為一個簡單標準來評估急性間質性胰腺炎患者的嚴重程度。    治療 對來自18所醫院的患者分析表明,對大多數AP患者在禁食同時采取快速合理的營養措施可縮短禁食時間,經空腸的腸內營養可作為首選干預方法;少部分患者由于禁食時間較長而影響了疾病恢復。臨床研究顯示AP的早期腸道內營養能夠改善臨床轉歸,因此在AP的治療中應當對患者的營養狀態給予足夠重視。    Hurt通過研究AP大鼠動物模型,得出早期腸道喂養通過調節器官血流量對急性胰腺炎大鼠起保護作用,而對血流量的影響效果則取決于膳食營養的成分。早期CT掃描(發病96小時內)能夠區分AP和其他嚴重的腹內疾病狀態,同時能夠鑒別有發熱和膿毒癥表現患者的早期胰腺壞死,還能發現新出現的器官功能衰竭,從而及時預防性應用抗生素以預防繼發性感染。    有研究證實了預防性抗生素的應用對急性重癥胰腺炎的保護作用。該研究包括431例不同原因所致的胰腺炎患者,其中219例診斷為重癥胰腺炎的患者接受預防性抗生素治療,而其余212例患者為隨機對照,綜合分析顯示抗生素能夠預防感染性壞死,減少病死率及外科手術,這在各種類型的胰腺炎中均得到證實。    感染性壞死是AP嚴重并發癥之一,其死亡率高達25%~30%。壞死組織手術切除可行,但其死亡率較高。Buscail通過對10例患者進行內窺鏡下壞死組織切除的研究顯示,內鏡手術能改進患者食欲,減少抗生素應用,促進患者恢復,是安全可行具有吸引力的治療方案。    在動物實驗中,與正常大鼠相比,缺少Galanin基因大鼠對蛙皮素誘導的胰腺炎敏感性降低,同時應用Galanin拮抗劑能夠緩解大鼠胰腺炎嚴重程度,提示Galanin在急性胰腺炎發生中起重要作用。另有研究證實應用Galanin拮抗劑M35能夠減輕胰腺炎所致的組織內高酶活性、降低髓過氧化物酶(MPO)活性、減少胰腺壞死,從而為胰腺炎開辟了一條新的治療途徑。    最近研究顯示抑制腫瘤壞死因子(TNF-α)能改善實驗性AP,機制未明。Malleo等應用可溶性TNF受體拮抗劑進行動物實驗,首次為TNF-α基因敲除和TNF受體拮抗劑減緩蛙皮素誘導的實驗性胰腺炎進展,減輕胰腺損傷,減少TNF-α生成提供了證據,同時揭示p75通過TNF-α依賴的機制發揮作用。    Ghrelin是一種源自胃黏膜的由28個氨基酸組成的多肽,能夠抑制實驗性AP的發生發展,Dembinski在動物發生AP后給予Ghrelin,研究其對疾病嚴重性及胰腺再生的影響,結果表明Ghrelin能改善胰腺損傷的形態學表現(水腫、白細胞浸潤、腺泡的空泡變性),胰腺組織再生在損傷的第7天完成,另外Ghrelin能改善胰腺組織血流量。      慢性胰腺炎(CP)    發病機制 Kim等應用變性高效液相色譜分析了38例CP患者GP2編碼基因,發現存在兩種錯義突變,其中第3號外顯子丙氨酸-蘇氨酸錯義突變可能會影響蛋白功能,研究者認為GP2突變可能在CP發病機制中發揮作用。以往研究證實CP患者可以檢出K-ras基因突變,Ji等建立胰腺腺泡細胞表達高度特異性K-ras活化突變體的轉基因小鼠,發現K-ras活化突變體表達可導致腺泡細胞減少、炎癥細胞浸潤、明顯纖維化等類似CP的病理改變,進一步提示K-ras突變可能與CP發病有關。    慢性酒精中毒是CP的常見病因,但其確切機制至今尚不明確。Mareninova等發現和蛙皮素誘導的胰腺炎類似,酒精可以通過氧化途徑使胰腺組織內磷脂酶PTEN失活,從而上調PI3K/Akb傳導通路活性,促進胰腺炎發生。除了飲酒外,吸煙作為CP的危險因素也逐漸引起人們關注。美國一項前瞻性研究中對795例CP或復發性AP(RAP)患者根據飲酒和吸煙狀況分級后發現,飲酒和CP的發生相關。此外,雖然低危險飲酒組的飲酒量和對照組類似,但低危險飲酒組CP發病率要高于對照組,并且,CP患者中高危險度飲酒者比例<1/3,提示除酒精外,吸煙、基因等也是CP危險因素。吸煙和飲酒還可加速RAP向慢性胰腺炎發展。Dominguez-Munoz等發現,戒煙后短期內CP繼續發展的比例顯著下降,而戒酒無明顯影響,因此戒煙也是CP治療的一個重要方面。    診斷 內鏡超聲檢查(EUS)應用廣泛,Gross等回顧性分析了64例CP患者EUS表現,在EUS診斷標準中,胰管結石、分葉征、強回聲條索等對CP診斷的預測價值更高,Gross建議建立一個加權評分標準以提高EUS診斷價值。    Parsi 等隨訪了35例慢性上腹痛和疑似CP患者后發現經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)和胰泌素刺激下的內鏡胰功能試驗(S-ePFT)對CP診斷敏感性分別為96%和71%,特異性分別為37%和91%,因此S-ePFT對慢性上腹痛和疑似CP患者排除CP診斷具有很高的參考價值。    另一項前瞻性研究提出S-ePFT還可以預測CP患者將來發展至胰腺外分泌功能不全的危險性。Alkaade通過對30例患者磁共振成像和磁共振膽胰管造影(MRI/MRCP)和糞彈性蛋白酶-1檢查結果進行比較,CP患者糞彈性蛋白酶-1與MRI/MRCP中最可靠指標即強化前胰腺/脊柱旁肌肉信號比密切相關(P<0.005),二者均可以有效反應CP的進展情況。/**/