急性胰腺炎(AP)    危險因素 吸煙、飲酒被認為是復(fù)發(fā)性胰腺炎發(fā)生的危險因素之一,高危飲酒組與低危飲酒組復(fù)發(fā)率分別為74%和36%。另有動物實驗證實:肥胖大鼠的胰腺脂肪組織和促炎因子均增加,瘦素抵抗的大鼠發(fā)生胰腺炎的疾病程度較瘦小大鼠嚴重。    預(yù)后評估 壞死性胰腺炎的病死率高達30%,血容量不足和(或)紅細胞容積增高與不良預(yù)后相關(guān)。Huber比較了11例患者胸內(nèi)血容量指數(shù)(ITBI)、中心靜脈壓與紅細胞容積對預(yù)測壞死性胰腺炎患者血容量的作用,結(jié)果顯示,依據(jù)ITBI,在入住ICU的當天就能夠發(fā)現(xiàn)超過半數(shù)的患者出現(xiàn)血容量不足的情況;而中心靜脈壓及紅細胞容積對血容量不足的預(yù)測率則較低,數(shù)據(jù)中9%的死亡率說明早期有目的的容量干預(yù)能夠改善壞死性胰腺炎患者預(yù)后。    Vege等比較了入院時全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)評分與其他擴展評分(包括高齡、紅細胞比容、體質(zhì)指數(shù))對預(yù)測病死率各項結(jié)果(住院時間延長>10天、需要入住ICU、局部并發(fā)癥的內(nèi)鏡或放射手術(shù)干預(yù))的影響,結(jié)果提示SIRS評分能得出與擴展評分相似的準確結(jié)果,如果這一結(jié)果可在來自其他中心的更多患者中得到證實,那么入院第1天簡單的評分就能影響早期的臨床決策,例如早期腸道營養(yǎng)的實施。    Wu通過對大總體的數(shù)據(jù)庫分析,獲得了有效評估急性胰腺炎患者入院時病死率的床旁分析工具。血清尿素氮、SIRS、年齡這3項入院參數(shù)能將患者分為高、中、低3個危險分層。Singh等研究了SIRS與急性間質(zhì)性胰腺炎嚴重程度的關(guān)系。螺旋CT增強掃描(CECT)顯示胰腺外受累與持續(xù)SIRS明顯相關(guān),對于是否需入住ICU,持續(xù)SIRS患者與沒有或一過性SIRS患者有明顯不同,通過對胰腺外受累的程度、是否需入住ICU及住院時間3項指標的分析,均證實了SIRS與急性間質(zhì)性胰腺炎嚴重程度的關(guān)系。SIRS可以作為一個簡單標準來評估急性間質(zhì)性胰腺炎患者的嚴重程度。    治療 對來自18所醫(yī)院的患者分析表明,對大多數(shù)AP患者在禁食同時采取快速合理的營養(yǎng)措施可縮短禁食時間,經(jīng)空腸的腸內(nèi)營養(yǎng)可作為首選干預(yù)方法;少部分患者由于禁食時間較長而影響了疾病恢復(fù)。臨床研究顯示AP的早期腸道內(nèi)營養(yǎng)能夠改善臨床轉(zhuǎn)歸,因此在AP的治療中應(yīng)當對患者的營養(yǎng)狀態(tài)給予足夠重視。    Hurt通過研究AP大鼠動物模型,得出早期腸道喂養(yǎng)通過調(diào)節(jié)器官血流量對急性胰腺炎大鼠起保護作用,而對血流量的影響效果則取決于膳食營養(yǎng)的成分。早期CT掃描(發(fā)病96小時內(nèi))能夠區(qū)分AP和其他嚴重的腹內(nèi)疾病狀態(tài),同時能夠鑒別有發(fā)熱和膿毒癥表現(xiàn)患者的早期胰腺壞死,還能發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的器官功能衰竭,從而及時預(yù)防性應(yīng)用抗生素以預(yù)防繼發(fā)性感染。    有研究證實了預(yù)防性抗生素的應(yīng)用對急性重癥胰腺炎的保護作用。該研究包括431例不同原因所致的胰腺炎患者,其中219例診斷為重癥胰腺炎的患者接受預(yù)防性抗生素治療,而其余212例患者為隨機對照,綜合分析顯示抗生素能夠預(yù)防感染性壞死,減少病死率及外科手術(shù),這在各種類型的胰腺炎中均得到證實。    感染性壞死是AP嚴重并發(fā)癥之一,其死亡率高達25%~30%。壞死組織手術(shù)切除可行,但其死亡率較高。Buscail通過對10例患者進行內(nèi)窺鏡下壞死組織切除的研究顯示,內(nèi)鏡手術(shù)能改進患者食欲,減少抗生素應(yīng)用,促進患者恢復(fù),是安全可行具有吸引力的治療方案。    在動物實驗中,與正常大鼠相比,缺少Galanin基因大鼠對蛙皮素誘導(dǎo)的胰腺炎敏感性降低,同時應(yīng)用Galanin拮抗劑能夠緩解大鼠胰腺炎嚴重程度,提示Galanin在急性胰腺炎發(fā)生中起重要作用。另有研究證實應(yīng)用Galanin拮抗劑M35能夠減輕胰腺炎所致的組織內(nèi)高酶活性、降低髓過氧化物酶(MPO)活性、減少胰腺壞死,從而為胰腺炎開辟了一條新的治療途徑。    最近研究顯示抑制腫瘤壞死因子(TNF-α)能改善實驗性AP,機制未明。Malleo等應(yīng)用可溶性TNF受體拮抗劑進行動物實驗,首次為TNF-α基因敲除和TNF受體拮抗劑減緩?fù)芷に卣T導(dǎo)的實驗性胰腺炎進展,減輕胰腺損傷,減少TNF-α生成提供了證據(jù),同時揭示p75通過TNF-α依賴的機制發(fā)揮作用。    Ghrelin是一種源自胃黏膜的由28個氨基酸組成的多肽,能夠抑制實驗性AP的發(fā)生發(fā)展,Dembinski在動物發(fā)生AP后給予Ghrelin,研究其對疾病嚴重性及胰腺再生的影響,結(jié)果表明Ghrelin能改善胰腺損傷的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)(水腫、白細胞浸潤、腺泡的空泡變性),胰腺組織再生在損傷的第7天完成,另外Ghrelin能改善胰腺組織血流量。      慢性胰腺炎(CP)    發(fā)病機制 Kim等應(yīng)用變性高效液相色譜分析了38例CP患者GP2編碼基因,發(fā)現(xiàn)存在兩種錯義突變,其中第3號外顯子丙氨酸-蘇氨酸錯義突變可能會影響蛋白功能,研究者認為GP2突變可能在CP發(fā)病機制中發(fā)揮作用。以往研究證實CP患者可以檢出K-ras基因突變,Ji等建立胰腺腺泡細胞表達高度特異性K-ras活化突變體的轉(zhuǎn)基因小鼠,發(fā)現(xiàn)K-ras活化突變體表達可導(dǎo)致腺泡細胞減少、炎癥細胞浸潤、明顯纖維化等類似CP的病理改變,進一步提示K-ras突變可能與CP發(fā)病有關(guān)。    慢性酒精中毒是CP的常見病因,但其確切機制至今尚不明確。Mareninova等發(fā)現(xiàn)和蛙皮素誘導(dǎo)的胰腺炎類似,酒精可以通過氧化途徑使胰腺組織內(nèi)磷脂酶PTEN失活,從而上調(diào)PI3K/Akb傳導(dǎo)通路活性,促進胰腺炎發(fā)生。除了飲酒外,吸煙作為CP的危險因素也逐漸引起人們關(guān)注。美國一項前瞻性研究中對795例CP或復(fù)發(fā)性AP(RAP)患者根據(jù)飲酒和吸煙狀況分級后發(fā)現(xiàn),飲酒和CP的發(fā)生相關(guān)。此外,雖然低危險飲酒組的飲酒量和對照組類似,但低危險飲酒組CP發(fā)病率要高于對照組,并且,CP患者中高危險度飲酒者比例<1/3,提示除酒精外,吸煙、基因等也是CP危險因素。吸煙和飲酒還可加速RAP向慢性胰腺炎發(fā)展。Dominguez-Munoz等發(fā)現(xiàn),戒煙后短期內(nèi)CP繼續(xù)發(fā)展的比例顯著下降,而戒酒無明顯影響,因此戒煙也是CP治療的一個重要方面。    診斷 內(nèi)鏡超聲檢查(EUS)應(yīng)用廣泛,Gross等回顧性分析了64例CP患者EUS表現(xiàn),在EUS診斷標準中,胰管結(jié)石、分葉征、強回聲條索等對CP診斷的預(yù)測價值更高,Gross建議建立一個加權(quán)評分標準以提高EUS診斷價值。    Parsi 等隨訪了35例慢性上腹痛和疑似CP患者后發(fā)現(xiàn)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)和胰泌素刺激下的內(nèi)鏡胰功能試驗(S-ePFT)對CP診斷敏感性分別為96%和71%,特異性分別為37%和91%,因此S-ePFT對慢性上腹痛和疑似CP患者排除CP診斷具有很高的參考價值。    另一項前瞻性研究提出S-ePFT還可以預(yù)測CP患者將來發(fā)展至胰腺外分泌功能不全的危險性。Alkaade通過對30例患者磁共振成像和磁共振膽胰管造影(MRI/MRCP)和糞彈性蛋白酶-1檢查結(jié)果進行比較,CP患者糞彈性蛋白酶-1與MRI/MRCP中最可靠指標即強化前胰腺/脊柱旁肌肉信號比密切相關(guān)(P<0.005),二者均可以有效反應(yīng)CP的進展情況。/**/