AHA共識(shí)概要    2007年2月28日,美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)發(fā)布了一項(xiàng)新共識(shí),旨在阻止已有心血管疾病或有心血管危險(xiǎn)因素的患者使用環(huán)氧合酶2(COX-2)抑制劑和傳統(tǒng)非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥(NSAID)。   

    新共識(shí)推薦了一種治療上述患者肌肉骨胳疼痛的新程序:起始治療采用非藥物治療如理療、運(yùn)動(dòng)或減輕體重。如不足以緩解疼痛,則推薦將對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林甚至短療程麻醉鎮(zhèn)痛劑作為一線(xiàn)治療藥物。其次,可將COX-2低選擇性NSAID作為下一步可供選擇的藥物。但是,共識(shí)建議高選擇性COX-2抑制劑僅作為最終選擇。并且,所有藥物都應(yīng)使用控制癥狀的最小劑量及最短療程。    共識(shí)指出,對(duì)已有心血管疾病或心血管危險(xiǎn)因素患者的肌肉骨胳癥狀進(jìn)行藥物治療時(shí),應(yīng)按以下順序給藥:① 對(duì)乙酰氨基酚、曲馬朵、麻醉鎮(zhèn)痛劑(短期使用);② 非乙酰水楊酸類(lèi)藥物;③ COX-2非選擇性NSAID;④ 有某些COX-2活性的NSAID;⑤ COX-2選擇性NSAID。   

    當(dāng)需要使用NSAID時(shí)應(yīng)首選萘普生,因其對(duì)心臟有中性作用,而COX-2抑制劑會(huì)增加心血管危險(xiǎn)。一旦決定使用NSAID,應(yīng)當(dāng)額外考慮如下問(wèn)題:① 選擇血栓事件危險(xiǎn)低的患者;② 使用能夠控制癥狀的最小劑量;③ 血栓事件危險(xiǎn)高的患者可加用小劑量阿司匹林和質(zhì)子泵抑制劑;④ 因COX抑制劑可致腎功能減退、鈉潴留及血壓增高,對(duì)心血管有不利影響,故應(yīng)對(duì)使用COX-2抑制劑者進(jìn)行常規(guī)血壓監(jiān)測(cè),并特別注意藥物對(duì)已有高血壓、腎病和心衰患者的影響。     

    國(guó)外風(fēng)濕病專(zhuān)家對(duì)AHA共識(shí)的回應(yīng)    AHA的上述共識(shí)激起了一些風(fēng)濕病專(zhuān)家的強(qiáng)烈回應(yīng)――無(wú)論傳統(tǒng)NSAID或COX-2抑制劑都是風(fēng)濕病醫(yī)生治療慢性疼痛賴(lài)以應(yīng)用的藥物。    新共識(shí)制定者之一Antman教授說(shuō):“風(fēng)濕病專(zhuān)家們似乎還未意識(shí)到上述某些藥物對(duì)心臟的威脅”。其后3周,風(fēng)濕病專(zhuān)家Weinblatt教授回應(yīng):“關(guān)節(jié)炎患者要求改善疾病活動(dòng)性并擺脫痛”。    心臟病專(zhuān)家指出:“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的短程治療藥物不是NSAID,而是麻醉劑”。共識(shí)也指出:“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一線(xiàn)治療是理療、職業(yè)治療和矯形。二線(xiàn)治療是應(yīng)用短程麻醉劑”。Weinblatt教授對(duì)此回應(yīng)道:“這種看法是將類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎混為一談。我們的患者要求無(wú)痛而且不要用麻醉劑。”   

    風(fēng)濕病專(zhuān)家Simon教授說(shuō):“這項(xiàng)AHA共識(shí)的制定者對(duì)風(fēng)濕病患者并不了解。疼痛是一個(gè)重要問(wèn)題。不需要心臟病專(zhuān)家告訴風(fēng)濕病專(zhuān)家如何處理疼痛患者,而且可能也不要求風(fēng)濕病專(zhuān)家告訴心臟病專(zhuān)家如何處理脂代謝疾病。現(xiàn)有情況令我驚恐。”    Antman強(qiáng)調(diào):“這種新的治療程序還適用于無(wú)已知心臟病危險(xiǎn)的患者,并且用藥注意事項(xiàng)不只局限于一些已公布的COX-2抑制劑,還應(yīng)擴(kuò)展到所有NSAID。有關(guān)部門(mén)已對(duì)所有NSAID(除阿司匹林外)加上‘黑框’,但至今許多醫(yī)師并未意識(shí)到它的存在”。風(fēng)濕病專(zhuān)家Moskowitz說(shuō):“我同意使用COX-2抑制劑時(shí)需加小心,但并不意味著醫(yī)生不能謹(jǐn)慎和合理地使用這些藥物。共識(shí)的制定是從心臟病專(zhuān)家的觀點(diǎn)出發(fā),而真正坐在疼痛患者面前的是風(fēng)濕病專(zhuān)家。”     

    點(diǎn)評(píng)    在風(fēng)濕病范疇內(nèi),有肌肉骨胳疼痛表現(xiàn)的疾病不下百種。AHA新共識(shí)如果是為了指導(dǎo)風(fēng)濕病醫(yī)生處理有或無(wú)心血管疾病患者的肌肉骨痛則顯得粗淺,如果是為了指導(dǎo)心臟病醫(yī)生處理肌肉骨痛患者則將造成誤導(dǎo)和誤治。因?yàn)橹贫ü沧R(shí)的專(zhuān)家們還未將完全不同的兩種疾病――類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨性關(guān)節(jié)炎區(qū)別開(kāi)。    共識(shí)推出的新治療程序和用藥順序脫離了具體患者和具體疾病,顯得有些教條,不符合因人因病而異的個(gè)體化治療原則。    COX-2抑制劑有增加心血管事件危險(xiǎn)的充分證據(jù),但就傳統(tǒng)NSAID而言,尚缺乏像前者一樣的長(zhǎng)期大規(guī)模雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)。其中,盡管萘普生對(duì)心血管影響較小,但其對(duì)胃腸等不良影響卻較大,故在風(fēng)濕病治療中應(yīng)更多選用有其利而少其弊的其他NSAID,如萘丁美酮、雙氯芬酸和美洛昔康等。