患者男性,44歲,2003年8月以“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。急診行冠狀動(dòng)脈造影顯示,前降支中段次全閉塞,回旋支未見(jiàn)明顯狹窄,中遠(yuǎn)段可見(jiàn)瘤樣擴(kuò)張(圖1)。就診醫(yī)院予以直接冠脈介入治療(PCI),于前降支近中段置入1枚Cypher支架(圖2)。術(shù)后服用阿司匹林300 mg/d,1個(gè)月后改為100 mg/d;氯吡格雷75 mg/d應(yīng)用12個(gè)月。2006年1月28日患者因“急性胸骨后壓榨性疼痛1小時(shí)”就診于我院急診室。心電圖:V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型,V2-V4 ST段抬高0.1~0.4 mv。心肌酶:MYO>500 mg/ml,CK-MB>80 mg/ml,TNI>30 mg/ml。急診冠脈造影:前降支原支架內(nèi)血栓形成,前降支近段100%閉塞,第一對(duì)角支100%閉塞,可見(jiàn)血栓影(圖3)。診斷為:冠心病、急性前壁ST段抬高型心肌梗死(再梗死)。再次行直接PCI治療,于前降支及第一對(duì)角支分別置入Cypher Select支架和Firebird支架各1枚(圖4,5)。     

     討論    本病例為藥物洗脫支架(DES)遲發(fā)晚期血栓形成(late late thrombosis),即DES置入后>1年發(fā)生支架內(nèi)血栓(該患者為首次PCI術(shù)后29個(gè)月)。雖然DES內(nèi)血栓發(fā)生率較低,可一旦發(fā)生往往導(dǎo)致心肌梗死或猝死,所以應(yīng)該引起足夠重視。    本病例發(fā)生遲發(fā)晚期支架內(nèi)血栓形成的原因可能與首次介入治療時(shí)支架尺寸偏小、釋放壓力較小(12 atm)以及未進(jìn)行有效的后擴(kuò)張相關(guān)。同時(shí),患者冠脈呈現(xiàn)多發(fā)血管瘤樣擴(kuò)張,更加重了支架貼壁不良。所以,在置入DES時(shí),我們要考慮到患者的臨床特點(diǎn)和病變特征等因素,合理選擇適應(yīng)證。同時(shí),置入DES時(shí)要盡量選擇合適尺寸支架,進(jìn)行充分后擴(kuò)張,堅(jiān)持長(zhǎng)期使用雙重抗血小板治療。