患者男性,44歲,2003年8月以“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”就診于當地醫院。急診行冠狀動脈造影顯示,前降支中段次全閉塞,回旋支未見明顯狹窄,中遠段可見瘤樣擴張(圖1)。就診醫院予以直接冠脈介入治療(PCI),于前降支近中段置入1枚Cypher支架(圖2)。術后服用阿司匹林300 mg/d,1個月后改為100 mg/d;氯吡格雷75 mg/d應用12個月。2006年1月28日患者因“急性胸骨后壓榨性疼痛1小時”就診于我院急診室。心電圖:V1導聯呈QS型,V2-V4 ST段抬高0.1~0.4 mv。心肌酶:MYO>500 mg/ml,CK-MB>80 mg/ml,TNI>30 mg/ml。急診冠脈造影:前降支原支架內血栓形成,前降支近段100%閉塞,第一對角支100%閉塞,可見血栓影(圖3)。診斷為:冠心病、急性前壁ST段抬高型心肌梗死(再梗死)。再次行直接PCI治療,于前降支及第一對角支分別置入Cypher Select支架和Firebird支架各1枚(圖4,5)。     

     討論    本病例為藥物洗脫支架(DES)遲發晚期血栓形成(late late thrombosis),即DES置入后>1年發生支架內血栓(該患者為首次PCI術后29個月)。雖然DES內血栓發生率較低,可一旦發生往往導致心肌梗死或猝死,所以應該引起足夠重視。    本病例發生遲發晚期支架內血栓形成的原因可能與首次介入治療時支架尺寸偏小、釋放壓力較小(12 atm)以及未進行有效的后擴張相關。同時,患者冠脈呈現多發血管瘤樣擴張,更加重了支架貼壁不良。所以,在置入DES時,我們要考慮到患者的臨床特點和病變特征等因素,合理選擇適應證。同時,置入DES時要盡量選擇合適尺寸支架,進行充分后擴張,堅持長期使用雙重抗血小板治療。