近十余年來，隨著內鏡技術的不斷發展，其在胰腺疾病治療中的應用日趨成熟，具有安全、簡便、并發癥低等優點，已成為胰腺疾病治療的重要手段，使胰腺疾病的微創治療進入一個劃時代階段。在國內，經過廣大內鏡工作者近三十年的不懈努力，胰腺疾病的內鏡診斷與治療各級醫院也得到長足進步，取得了許多寶貴的經驗，已逐步接近或趕上了國際水平。據檢索國內自1998年1月至2000年6月間發表有關胰腺疾病內鏡診斷與治療的文章共150篇。其中涉及胰腺疾病內鏡治療性文章36篇；論著及病例報告124篇，刊于58種雜志上，分布于全國38個城市，有大城市、大醫院，也有中小城市和醫院。可見，胰腺疾病的內鏡技術已逐步成為我國某些胰腺疾病的治療方法。現就目前國內外胰腺疾病內鏡治療的現狀作一綜述。
1．急性膽源性胰腺炎
膽石癥仍是急性胰腺炎的主要致病因素。在西方國家膽源性胰腺炎占每年胰腺炎發病人數的34～54％。急性胰腺炎患者中30～60％可檢出結石，而在重癥急性胰腺炎中有膽總管結石者高達63％。急性膽源性胰腺炎患者內科保守治療中，約20～30％患者無效，且并發癥多，死亡率高達10％。八十年代初，Cotton和Beales研究證實急性胰腺炎不是ERCP的禁忌癥。1989年，Sherman等經過大量的臨床研究，確立了治療性ERCP在胰腺疾病治療中的地位，內鏡迅速成為良惡性胰腺疾病的常規治療方法。近十年來，眾多研究已對疑有膽源性胰腺炎患者實行早期（發病后24～72h內）ERCP檢查及治療達成共識。盡管急診ERCP檢查對輕、中型急性胰腺炎的診斷，程度判斷，給外科手術提供指征方面沒有很大的幫助，而且大多是正常的胰管表現，但證實早期ERCP檢查并沒有延長患者的住院天數，增加并發癥——特別是急性胰腺炎的復發，加重病情，增加費用。治療性ERCP可清除膽管結石，恢復膽流，減少膽汁胰管反流，從而使重癥膽源性胰腺炎患者病情迅速改善并可減少復發，療效明顯優于傳統常規治療，成功率也可達90％以上。有對照研究表明，急診ERCP明確膽源性胰腺炎患者即行內鏡下括約肌切開（EST）取石后并發癥發生率與死亡率（17％，2％）明顯低于常規治療（36％，13％），而且證明內鏡介入治療越早，并發癥發生率與死亡率越低。Soetikno等總結了834例急性膽源性胰腺炎治療結果，早期內鏡治療組效果明顯好于對照組：降低死亡率（3％：18％）及胰腺炎復發率（20％：60％），縮短住院時間（平均9.5天），而且未發生與操作相關的并發癥。顯示早期ERCP及EST取石是重癥急性膽源性胰腺炎安全有效的治療方法。但對于輕型膽源性胰腺炎患者應嚴密觀察，不必急于施治，因為研究表明內鏡治療與常規治療對其并無顯著的差異。
在中國膽石癥亦是急性胰腺炎的主要因素，膽源性胰腺炎占每年胰腺炎發病人數的60%以上。近年來，對疑有膽源性胰腺炎患者實行早期（發病后24～72h）ERCP檢查及治療也已達成共識。其首選治療是經內鏡下行Oddi括約肌切開或放置鼻膽管引流術，這一點也已寫入中國重癥胰腺炎的防治規范。張丙印等研究發現膽總管最下端結石堵塞或排石損傷所造成的膽胰返流是急性膽源性胰腺炎（ABP）發病的重要原因，而共同通道具備了胰返流的解剖學基礎，共同通道長，微小結石堵塞下端，而膽胰管開口保持互通又是ABP重化的重要條件。早期治療性ERCP可清除膽道結石，恢復膽流，減少膽汁胰管反流，從而使重癥膽源胰腺炎患者病情迅速改善并減少復發，療效明顯優于傳統常規治療。總結國內四家醫院289例急性膽源胰腺炎，經內鏡下行Oddi括約肌切開或放置鼻膽管引流成功270例，成功率達93.4%。長海醫院曾報告了66例急性胰腺炎早期ERCP及乳頭取石和鼻膽管引流治療效果：ERCP組腹痛緩解天數及平均住院天數分別為（11.5±3.6d）及（21.7±5.0 d），明顯短于對照組（15.4±7.8d）及（33.0±6.8 d），血清淀粉酶恢復時間兩組相差不顯著，而且未發生與操作相關的并發癥，顯示急性胰腺炎早期ERCP及內鏡治療是安全有效的，提倡對膽源性胰腺炎應盡早行ERCP及內鏡治療。
2．慢性胰腺炎
慢性胰腺炎的治療目前主要針對于胰管狹窄，胰管結石和/或胰腺假性囊腫。內鏡介入治療目的在于引流胰液、降低胰管內壓。方法主要有十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）及胰管括約肌切開術（EPS），探條或氣囊擴張，鼻胰管引流（ENPD），胰管內支架置入及假性囊腫的引流術。
2.1 胰管狹窄 胰管狹窄可引起梗阻性腹痛，使胰腺炎反復發作及胰腺外分泌功能不足。近年來，多種介入新技術應用于胰管狹窄的治療。如EPS，探條或氣囊擴張及放置內支架等，因創傷小且安全,基本已取代外科胰管減壓手術。
對良性胰管狹窄的病人可在ERP及EPS后用氣囊（4～6mm）或Soehendra擴張導管（6～10Fr）沿導絲將狹窄處擴至7 Fr以上，然后放置7～10Fr 的內支架引流，內支架的選擇取決于狹窄處的嚴重程度和位置及胰管的內徑。主胰管乳頭肌切開（EPS）一般用于內支架或其它介入治療術前，但當狹窄僅局限于乳頭部時也可作為獨立治療手段。單純的擴張短期內往往有再狹窄，因而也多用于內支架引流術前，支架置入成功率72～100%。一組經內鏡放置主胰管內支架引流治療93例慢性胰腺炎腹痛患者，74%患者6個月內疼痛緩解，經長期隨訪（平均4.9年），87%患者無復發，75%患者體重增加，全身營養狀況改善，49例平均引流時間達15.7月后取出支架，平均隨訪3.8年，36例（73%）仍無腹痛發作，大部分患者引流后擴張胰管縮小。內支架放置的時間因病情而異，目前多認為待胰性腹痛癥狀復發時，更換支架較定期（2～3個月）更換更為恰當。胰管內支架置入體內后可因蛋白質附著支架內表面引起支架阻塞，5～7 Fr支架6周后50%可發生阻塞，9周后為100%，而10 Fr支架8周阻塞率僅為13%。
2.2 胰管結石 胰管結石可引起胰腺組織內壓升高，血流灌注減少與缺血，加劇胰腺炎病情，應用內鏡介入治療胰腺炎可清除結石，引流胰液減低胰管內壓。治療方法包括體外震波碎石（Extracorporal Shock Wave Lithotripsy，ESWL）、EPS、胰管放置內支架引流，經治療后臨床癥狀與胰腺外分泌功能均獲改善。結石常位于壺腹部胰管近端2～4cm內，可在EST或主胰管括約肌切開術（EPS）后，以氣囊導管或Dormin網籃將結石取出，如果胰管結石分次內鏡處理，可于治療間期放置鼻胰管引流術（ENPD），必要時放置內支架充分引流，胰管內較大的結石或狹窄處的結石可輔用體外震波碎石（ESWL）治療。文獻報道碎石成功率可達99%，結石清除率為50～75%，54～85% 患者疼痛緩解。Costamgna等應用體外震波碎石（ESWL）聯合內鏡下介入治療35例慢性胰腺炎胰管嵌頓性結石，碎石成功率100%，31例碎石后經EPS Dormia網籃或Fagarty氣囊清除碎石，經內支架引流后胰管減壓成功率達94.2%，32例平均隨訪26.8個月，9例腹痛完全緩解，腹痛復發與胰管支架移位、結石從分支胰管移出、胰管再狹窄、胰管括約肌狹窄等因素相關，均可經再次EPS取石以及更換支架處理。Howell等報道了5例ESWL碎石失敗和1例術后胰管結石復發患者行電氣水壓碎石（electrohydraulic lithotripsy，EHL）術，6例患者共進行9次EHL，除1例外，5例結石清除，腹痛緩解，未見并發癥發生。薛平等報道12例慢性胰腺炎7例合并有胰石行內鏡下胰膽管括約肌切開取石術，5例腹痛完全緩解，2例較前明顯減輕，無1例發生嚴重并發癥，但遠期效果則需進一步證實。長海醫院曾對14例臨床及影像學檢查確診的慢性胰腺炎伴胰管狹窄患者在內鏡下進行胰管內支架引流術，結果14例患者均在內鏡下內支架一次性置入成功，支架規格為5～10F，術后隨訪28～520天，14例患者術后近期（＞3個月）腹痛緩解率為92.9%（13／14），1例無效；遠期（≥3個月）腹痛緩解率為84.6%（11／13），2例復發（15.4%）；腹痛緩解者中胃納、脂肪瀉等癥狀均有不同程度的改善，體重增加（2～5kg），內支架持續引流時間為90～520天，平均286天。14例患者中3例術后出現一過高淀粉酶血癥，1例術后98天發生支架移位，而行外科治療，1例術后520天發現胰管支架阻塞而行支架更換術，未見其它嚴重并發癥。任旭等]經內鏡治療29例慢性胰腺炎，29例中經內鏡行胰管括約肌切開術（EPS）27例次，副乳頭切開8例次，乳頭括約肌切開術（EST）6例次，網藍取胰石9例次，胰管內引流（ERPD）7例次，鼻胰管引流（ENPD）3例次，輔助探條或球囊擴張共14例次。29例中26例（89.7%）治療后腹痛消失或明顯減輕，9例胰腺結石患者中標、6例取出結石，7例PDE第六周未拔管，引流管未阻塞。其中2例并發急性胰腺炎，1例胰腺感染。18例隨訪1年半，3例腹痛再發。
2.3 胰腺假性囊腫 胰腺假性囊腫患者除慢性胰腺炎臨床癥狀外，常有膽管阻塞及上消化道梗阻的表現，外科手術引流曾是胰腺假性囊腫的唯一治療手段。但近幾年來，經EUS腔內（胃或十二指腸）引流緊貼胃或十二指腸壁胰腺假性囊腫已成為重要臨床治療手段，并獲得較好療效，其復發率及死亡率均較外科手術為低。
胰腺假性囊腫合并主胰管完全阻塞患者，經腔內穿刺引流囊液是內鏡介入唯一可行途徑，經CT或EUS證實囊腫與胃壁或十二指腸緊貼的患者可在EUS引導下以針狀刀行囊腫胃造瘺術（Endoscopic cystogastrostomy，ECG）或囊腫十二指腸造瘺術（Endoscopic cystoduodenostomy，ECD），氣囊擴張后放置內支架。在假性囊腫合并胰管狹窄、結石患者，內支架取出后仍易復發，經主胰管內支架引流可提高治療成功率，如腔內引流4～6月后囊腫仍不消退，可經內鏡重新擴張后更換內支架，但經三次治療仍不緩解者，宜行外科手術治療。有一組用內鏡治療33例慢性胰腺炎并發26例假性囊腫，其中22例行ECD，11例行ECG，成功率分別為96%和100%，復發率分別為9%和19%，無病例死亡。EUS引導下穿刺引流假性囊腫可減少并發癥發生，提高引流成功率。Giovannini等EUS引導下囊腫胃造瘺6例，其中5例鼻囊腫引流，1例放置內支架，隨訪6個月，1例復發，無并發癥發生。
若囊腫與胰管相通，即
|
