近十余年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其在胰腺疾病治療中的應(yīng)用日趨成熟，具有安全、簡便、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，已成為胰腺疾病治療的重要手段，使胰腺疾病的微創(chuàng)治療進(jìn)入一個(gè)劃時(shí)代階段。在國內(nèi)，經(jīng)過廣大內(nèi)鏡工作者近三十年的不懈努力，胰腺疾病的內(nèi)鏡診斷與治療各級(jí)醫(yī)院也得到長足進(jìn)步，取得了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，已逐步接近或趕上了國際水平。據(jù)檢索國內(nèi)自1998年1月至2000年6月間發(fā)表有關(guān)胰腺疾病內(nèi)鏡診斷與治療的文章共150篇。其中涉及胰腺疾病內(nèi)鏡治療性文章36篇；論著及病例報(bào)告124篇，刊于58種雜志上，分布于全國38個(gè)城市，有大城市、大醫(yī)院，也有中小城市和醫(yī)院。可見，胰腺疾病的內(nèi)鏡技術(shù)已逐步成為我國某些胰腺疾病的治療方法。現(xiàn)就目前國內(nèi)外胰腺疾病內(nèi)鏡治療的現(xiàn)狀作一綜述。
1．急性膽源性胰腺炎
膽石癥仍是急性胰腺炎的主要致病因素。在西方國家膽源性胰腺炎占每年胰腺炎發(fā)病人數(shù)的34～54％。急性胰腺炎患者中30～60％可檢出結(jié)石，而在重癥急性胰腺炎中有膽總管結(jié)石者高達(dá)63％。急性膽源性胰腺炎患者內(nèi)科保守治療中，約20～30％患者無效，且并發(fā)癥多，死亡率高達(dá)10％。八十年代初，Cotton和Beales研究證實(shí)急性胰腺炎不是ERCP的禁忌癥。1989年，Sherman等經(jīng)過大量的臨床研究，確立了治療性ERCP在胰腺疾病治療中的地位，內(nèi)鏡迅速成為良惡性胰腺疾病的常規(guī)治療方法。近十年來，眾多研究已對(duì)疑有膽源性胰腺炎患者實(shí)行早期（發(fā)病后24～72h內(nèi)）ERCP檢查及治療達(dá)成共識(shí)。盡管急診ERCP檢查對(duì)輕、中型急性胰腺炎的診斷，程度判斷，給外科手術(shù)提供指征方面沒有很大的幫助，而且大多是正常的胰管表現(xiàn)，但證實(shí)早期ERCP檢查并沒有延長患者的住院天數(shù)，增加并發(fā)癥——特別是急性胰腺炎的復(fù)發(fā)，加重病情，增加費(fèi)用。治療性ERCP可清除膽管結(jié)石，恢復(fù)膽流，減少膽汁胰管反流，從而使重癥膽源性胰腺炎患者病情迅速改善并可減少復(fù)發(fā)，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)治療，成功率也可達(dá)90％以上。有對(duì)照研究表明，急診ERCP明確膽源性胰腺炎患者即行內(nèi)鏡下括約肌切開（EST）取石后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率（17％，2％）明顯低于常規(guī)治療（36％，13％），而且證明內(nèi)鏡介入治療越早，并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率越低。Soetikno等總結(jié)了834例急性膽源性胰腺炎治療結(jié)果，早期內(nèi)鏡治療組效果明顯好于對(duì)照組：降低死亡率（3％：18％）及胰腺炎復(fù)發(fā)率（20％：60％），縮短住院時(shí)間（平均9.5天），而且未發(fā)生與操作相關(guān)的并發(fā)癥。顯示早期ERCP及EST取石是重癥急性膽源性胰腺炎安全有效的治療方法。但對(duì)于輕型膽源性胰腺炎患者應(yīng)嚴(yán)密觀察，不必急于施治，因?yàn)檠芯勘砻鲀?nèi)鏡治療與常規(guī)治療對(duì)其并無顯著的差異。
在中國膽石癥亦是急性胰腺炎的主要因素，膽源性胰腺炎占每年胰腺炎發(fā)病人數(shù)的60%以上。近年來，對(duì)疑有膽源性胰腺炎患者實(shí)行早期（發(fā)病后24～72h）ERCP檢查及治療也已達(dá)成共識(shí)。其首選治療是經(jīng)內(nèi)鏡下行Oddi括約肌切開或放置鼻膽管引流術(shù)，這一點(diǎn)也已寫入中國重癥胰腺炎的防治規(guī)范。張丙印等研究發(fā)現(xiàn)膽總管最下端結(jié)石堵塞或排石損傷所造成的膽胰返流是急性膽源性胰腺炎（ABP）發(fā)病的重要原因，而共同通道具備了胰返流的解剖學(xué)基礎(chǔ)，共同通道長，微小結(jié)石堵塞下端，而膽胰管開口保持互通又是ABP重化的重要條件。早期治療性ERCP可清除膽道結(jié)石，恢復(fù)膽流，減少膽汁胰管反流，從而使重癥膽源胰腺炎患者病情迅速改善并減少復(fù)發(fā)，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)治療。總結(jié)國內(nèi)四家醫(yī)院289例急性膽源胰腺炎，經(jīng)內(nèi)鏡下行Oddi括約肌切開或放置鼻膽管引流成功270例，成功率達(dá)93.4%。長海醫(yī)院曾報(bào)告了66例急性胰腺炎早期ERCP及乳頭取石和鼻膽管引流治療效果：ERCP組腹痛緩解天數(shù)及平均住院天數(shù)分別為（11.5±3.6d）及（21.7±5.0 d），明顯短于對(duì)照組（15.4±7.8d）及（33.0±6.8 d），血清淀粉酶恢復(fù)時(shí)間兩組相差不顯著，而且未發(fā)生與操作相關(guān)的并發(fā)癥，顯示急性胰腺炎早期ERCP及內(nèi)鏡治療是安全有效的，提倡對(duì)膽源性胰腺炎應(yīng)盡早行ERCP及內(nèi)鏡治療。
2．慢性胰腺炎
慢性胰腺炎的治療目前主要針對(duì)于胰管狹窄，胰管結(jié)石和/或胰腺假性囊腫。內(nèi)鏡介入治療目的在于引流胰液、降低胰管內(nèi)壓。方法主要有十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）及胰管括約肌切開術(shù)（EPS），探條或氣囊擴(kuò)張，鼻胰管引流（ENPD），胰管內(nèi)支架置入及假性囊腫的引流術(shù)。
2.1 胰管狹窄 胰管狹窄可引起梗阻性腹痛，使胰腺炎反復(fù)發(fā)作及胰腺外分泌功能不足。近年來，多種介入新技術(shù)應(yīng)用于胰管狹窄的治療。如EPS，探條或氣囊擴(kuò)張及放置內(nèi)支架等，因創(chuàng)傷小且安全,基本已取代外科胰管減壓手術(shù)。
對(duì)良性胰管狹窄的病人可在ERP及EPS后用氣囊（4～6mm）或Soehendra擴(kuò)張導(dǎo)管（6～10Fr）沿導(dǎo)絲將狹窄處擴(kuò)至7 Fr以上，然后放置7～10Fr 的內(nèi)支架引流，內(nèi)支架的選擇取決于狹窄處的嚴(yán)重程度和位置及胰管的內(nèi)徑。主胰管乳頭肌切開（EPS）一般用于內(nèi)支架或其它介入治療術(shù)前，但當(dāng)狹窄僅局限于乳頭部時(shí)也可作為獨(dú)立治療手段。單純的擴(kuò)張短期內(nèi)往往有再狹窄，因而也多用于內(nèi)支架引流術(shù)前，支架置入成功率72～100%。一組經(jīng)內(nèi)鏡放置主胰管內(nèi)支架引流治療93例慢性胰腺炎腹痛患者，74%患者6個(gè)月內(nèi)疼痛緩解，經(jīng)長期隨訪（平均4.9年），87%患者無復(fù)發(fā)，75%患者體重增加，全身營養(yǎng)狀況改善，49例平均引流時(shí)間達(dá)15.7月后取出支架，平均隨訪3.8年，36例（73%）仍無腹痛發(fā)作，大部分患者引流后擴(kuò)張胰管縮小。內(nèi)支架放置的時(shí)間因病情而異，目前多認(rèn)為待胰性腹痛癥狀復(fù)發(fā)時(shí)，更換支架較定期（2～3個(gè)月）更換更為恰當(dāng)。胰管內(nèi)支架置入體內(nèi)后可因蛋白質(zhì)附著支架內(nèi)表面引起支架阻塞，5～7 Fr支架6周后50%可發(fā)生阻塞，9周后為100%，而10 Fr支架8周阻塞率僅為13%。
2.2 胰管結(jié)石 胰管結(jié)石可引起胰腺組織內(nèi)壓升高，血流灌注減少與缺血，加劇胰腺炎病情，應(yīng)用內(nèi)鏡介入治療胰腺炎可清除結(jié)石，引流胰液減低胰管內(nèi)壓。治療方法包括體外震波碎石（Extracorporal Shock Wave Lithotripsy，ESWL）、EPS、胰管放置內(nèi)支架引流，經(jīng)治療后臨床癥狀與胰腺外分泌功能均獲改善。結(jié)石常位于壺腹部胰管近端2～4cm內(nèi)，可在EST或主胰管括約肌切開術(shù)（EPS）后，以氣囊導(dǎo)管或Dormin網(wǎng)籃將結(jié)石取出，如果胰管結(jié)石分次內(nèi)鏡處理，可于治療間期放置鼻胰管引流術(shù)（ENPD），必要時(shí)放置內(nèi)支架充分引流，胰管內(nèi)較大的結(jié)石或狹窄處的結(jié)石可輔用體外震波碎石（ESWL）治療。文獻(xiàn)報(bào)道碎石成功率可達(dá)99%，結(jié)石清除率為50～75%，54～85% 患者疼痛緩解。Costamgna等應(yīng)用體外震波碎石（ESWL）聯(lián)合內(nèi)鏡下介入治療35例慢性胰腺炎胰管嵌頓性結(jié)石，碎石成功率100%，31例碎石后經(jīng)EPS Dormia網(wǎng)籃或Fagarty氣囊清除碎石，經(jīng)內(nèi)支架引流后胰管減壓成功率達(dá)94.2%，32例平均隨訪26.8個(gè)月，9例腹痛完全緩解，腹痛復(fù)發(fā)與胰管支架移位、結(jié)石從分支胰管移出、胰管再狹窄、胰管括約肌狹窄等因素相關(guān)，均可經(jīng)再次EPS取石以及更換支架處理。Howell等報(bào)道了5例ESWL碎石失敗和1例術(shù)后胰管結(jié)石復(fù)發(fā)患者行電氣水壓碎石（electrohydraulic lithotripsy，EHL）術(shù)，6例患者共進(jìn)行9次EHL，除1例外，5例結(jié)石清除，腹痛緩解，未見并發(fā)癥發(fā)生。薛平等報(bào)道12例慢性胰腺炎7例合并有胰石行內(nèi)鏡下胰膽管括約肌切開取石術(shù)，5例腹痛完全緩解，2例較前明顯減輕，無1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但遠(yuǎn)期效果則需進(jìn)一步證實(shí)。長海醫(yī)院曾對(duì)14例臨床及影像學(xué)檢查確診的慢性胰腺炎伴胰管狹窄患者在內(nèi)鏡下進(jìn)行胰管內(nèi)支架引流術(shù)，結(jié)果14例患者均在內(nèi)鏡下內(nèi)支架一次性置入成功，支架規(guī)格為5～10F，術(shù)后隨訪28～520天，14例患者術(shù)后近期（＞3個(gè)月）腹痛緩解率為92.9%（13／14），1例無效；遠(yuǎn)期（≥3個(gè)月）腹痛緩解率為84.6%（11／13），2例復(fù)發(fā)（15.4%）；腹痛緩解者中胃納、脂肪瀉等癥狀均有不同程度的改善，體重增加（2～5kg），內(nèi)支架持續(xù)引流時(shí)間為90～520天，平均286天。14例患者中3例術(shù)后出現(xiàn)一過高淀粉酶血癥，1例術(shù)后98天發(fā)生支架移位，而行外科治療，1例術(shù)后520天發(fā)現(xiàn)胰管支架阻塞而行支架更換術(shù)，未見其它嚴(yán)重并發(fā)癥。任旭等]經(jīng)內(nèi)鏡治療29例慢性胰腺炎，29例中經(jīng)內(nèi)鏡行胰管括約肌切開術(shù)（EPS）27例次，副乳頭切開8例次，乳頭括約肌切開術(shù)（EST）6例次，網(wǎng)藍(lán)取胰石9例次，胰管內(nèi)引流（ERPD）7例次，鼻胰管引流（ENPD）3例次，輔助探條或球囊擴(kuò)張共14例次。29例中26例（89.7%）治療后腹痛消失或明顯減輕，9例胰腺結(jié)石患者中標(biāo)、6例取出結(jié)石，7例PDE第六周未拔管，引流管未阻塞。其中2例并發(fā)急性胰腺炎，1例胰腺感染。18例隨訪1年半，3例腹痛再發(fā)。
2.3 胰腺假性囊腫 胰腺假性囊腫患者除慢性胰腺炎臨床癥狀外，常有膽管阻塞及上消化道梗阻的表現(xiàn)，外科手術(shù)引流曾是胰腺假性囊腫的唯一治療手段。但近幾年來，經(jīng)EUS腔內(nèi)（胃或十二指腸）引流緊貼胃或十二指腸壁胰腺假性囊腫已成為重要臨床治療手段，并獲得較好療效，其復(fù)發(fā)率及死亡率均較外科手術(shù)為低。
胰腺假性囊腫合并主胰管完全阻塞患者，經(jīng)腔內(nèi)穿刺引流囊液是內(nèi)鏡介入唯一可行途徑，經(jīng)CT或EUS證實(shí)囊腫與胃壁或十二指腸緊貼的患者可在EUS引導(dǎo)下以針狀刀行囊腫胃造瘺術(shù)（Endoscopic cystogastrostomy，ECG）或囊腫十二指腸造瘺術(shù)（Endoscopic cystoduodenostomy，ECD），氣囊擴(kuò)張后放置內(nèi)支架。在假性囊腫合并胰管狹窄、結(jié)石患者，內(nèi)支架取出后仍易復(fù)發(fā)，經(jīng)主胰管內(nèi)支架引流可提高治療成功率，如腔內(nèi)引流4～6月后囊腫仍不消退，可經(jīng)內(nèi)鏡重新擴(kuò)張后更換內(nèi)支架，但經(jīng)三次治療仍不緩解者，宜行外科手術(shù)治療。有一組用內(nèi)鏡治療33例慢性胰腺炎并發(fā)26例假性囊腫，其中22例行ECD，11例行ECG，成功率分別為96%和100%，復(fù)發(fā)率分別為9%和19%，無病例死亡。EUS引導(dǎo)下穿刺引流假性囊腫可減少并發(fā)癥發(fā)生，提高引流成功率。Giovannini等EUS引導(dǎo)下囊腫胃造瘺6例，其中5例鼻囊腫引流，1例放置內(nèi)支架，隨訪6個(gè)月，1例復(fù)發(fā)，無并發(fā)癥發(fā)生。
若囊腫與胰管相通，即
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