6．胰腺癌
胰腺癌患者晚期可出現梗阻性黃疸、胰管梗阻疼痛、十二指腸梗阻。內鏡下放置胰膽管支架已成為晚期胰腺癌首選姑息治療手段。
6.1 膽管支架：胰腺癌病程中約50～80%可出現梗阻性黃疸，內鏡下置入膽管支架在解除梗阻性黃疸，改善全身狀態，延長生存期等方面已取得滿意療效,但通常使用的塑料支架較易引起細菌附著和膽泥淤積，導致支架阻塞。近年來金屬支架開始在臨床應用，金屬支架擴張后直徑可達7～10mm，遠非塑料支架可比，故置入后臨床癥狀明顯改善，早期膽管炎發生少。但仍有相當部分發生再梗阻，再梗阻發生有兩方面原因：一是腫瘤組織向支架腔內生長，二是腫瘤組織侵犯支架兩端膽總管。金屬支架與塑料支架相比，價格昂貴，但通暢期較長。對生存期能超過3個月者建議使用前者。Prat等報道89例胰膽惡性腫瘤經內鏡下胰膽管內支架植入術，成功率97.1%（包括黃疸完全緩解），術中并發癥發生率11. 9%,死亡率2.4%,血膽紅素48小時后下降，平均生存期166天，最長596天。
6.2 胰管支架：緩解胰腺癌因梗阻而引起的疼痛可經內鏡放置胰管支架。據文獻報告胰管內置入5～7Fr支架,6個月后50%可發生阻塞，9個月后達100%，而10 Fr支架8個月阻塞率僅為13%。因此目前普遍采用10 Fr支架，若患者不能耐受10 Fr支架，可選用7Fr支架或放置鼻胰管48～72小時過渡，再置入10 Fr支架，胰管內支架長度可按胰管狹窄部位選擇。有人報告了8例不能切除的胰頭癌伴有胰管逆行性擴張和嚴重梗阻性疼痛的病例，利用內鏡于癌腫致胰管狹窄處放置支架進行引流，全部病例操作經過順利，無一例死亡，除1例外均在置支架后48 h疼痛得到緩解，平均生存時間為165.5天，隨訪中無支架阻塞發生情況。內支架置入后75～94%患者疼痛可獲緩解。因此選擇性應用內鏡支架引流是控制胰腺癌患者梗阻性腹痛的一種安全有效的療法。
為了探討膽、胰管良惡性狹窄或梗阻的內鏡雙支架聯合引流的操作技術及其臨床療效。長海醫院對14例膽、胰管并存狹窄或梗阻患者（壺腹癌5例，胰頭癌4例，乳頭癌3例及胰頭部慢性炎癥2例）分別于膽胰管置入支架，均一次操作成功，13例置入膽管塑料支架14根（12例1根，1例2根），1例置入金屬支架；同時14例還置入胰管支架14根。術后2周、1月及3月黃疸消失率分別為50.0%、71.0%和93.0%，術后2周上腹痛緩解率為75.0%; 7例腹瀉患者，術后1月，5例癥狀消失，2例明顯減輕。未發生與操作相關的早期并發癥，術后3月未發現支架移位及阻塞情況。表明:膽、胰管良惡性狹窄患者經內鏡雙支架聯合引流術是一種簡便、安全、有效的治療方法。既能解除黃疸，又能減壓止痛及改善胰外分泌功能不足。
6.3 十二指腸支架：十二指腸梗阻是胰腺癌常見并發癥之一，也是患者加速死亡的原因。外科分流并發癥較多，發生率達20～30%。內鏡下放置十二指腸內支架解除梗阻，不僅安全有效，而且使患者免除了手術帶來的創傷。1994年德國率先報道了一例采用自膨式金屬支架解除十二指腸梗阻的病例，取得了良好效果。最近Vena等也報道自膨式金屬支架治療8例惡性十二指腸梗阻患者，其中胰腺癌5例，原發十二指腸癌1例，轉移癌2例。支架置入均獲成功，僅1例患者 30天時死于肺炎。十二指腸內支架置入可作為晚期胰腺癌姑息治療的輔助手段。
7．并發癥防治
胰腺疾病內鏡治療的并發癥較膽道疾病為高，約為10～25％。常見的并發并發癥尤多見于長期（副）胰管內支架引流患者，如支架阻塞、移位、胰管破裂以及假性囊腫形成等。胰管炎雖少見卻為一種潛在嚴重并發癥。長期（副）胰管支架引流可導致胰管不規則（49％）、變窄（35.5％）、側支胰管擴張（15.5％）以及胰管周圍纖維化、萎縮等形態學改變，長海醫院近十余年7328例次診斷和治療性ERCP共發生并發癥者79例次，發生率為1.04%，死亡2例，死亡率0.03%，診斷性ERCP并發癥主要為急性胰腺炎（0.66%），其次為化膿性膽管炎（0.33%），與插管困難，反復顯影，注造影劑過量及過多有關。劉少杰等ERCP檢查208例病人，術后出現血淀粉酶升高30例，占14%，其中并發急性胰腺炎2例。長海醫院觀察了117例胰腺疾病患者ERCP術后4小時、24小時血淀粉酶水平分別為292.4±319.6U/L及226.5±262.9U/L，明顯高于術前水平（180.7±106.4U/L，P<0.01），亦明顯高于對照組相同時間水平（252.1±235.2及187.8±218.3 U/L，P<0.05），其中10例患者發生急性胰腺炎（8.5%），亦明顯高于對照組（3.5%，P<0.05）。為預防化學性胰腺炎發生，我國學者也進行了大量研究，除嚴格控制造影次數及造影劑用量，對已有胰腺疾病的患者，可術前注射生長抑素或甲磺酸加貝酯等予以預防。長海醫院對行ERCP患者276例，隨機分為兩組:預防組167例，分別于術前30min及術后4h內皮下注射奧曲肽0.1mg;對照組109例，ERCP術前后分別予生理鹽水1ml 皮下注射。兩組患者術前后均不用其他任何抑制胰腺分泌及預防胰腺炎藥物。并分別于術前、術后2h，24h作血清淀粉酶測定，同時觀察胰腺炎的發生情況。結果顯示預防組ERCP術后2h，24h血淀粉酶（U/L）分別為246±224和252±291；明顯低于對照組（499±597和466±559，P<0.01）；預防組發生胰腺炎7例（4.2%），對照組發生9例（8.3%，P<0.01）。提示小劑量奧曲肽能有效地預防ERCP術后的高淀粉酶血癥及胰腺炎。治療性ERCP并發癥主要為出血、穿孔及化膿性膽管炎，與操作、黃疸及糖尿病有關。長期（副）胰管內支架引流患者可發生支架阻塞、移位、胰管破裂及假性囊腫形成等并發癥，也可導致胰管不規則（49%）、變窄（35.5%）、側枝胰管擴張（15.5%）、胰管周圍纖維化、萎縮等。絕大多數發生并發癥患者可經內鏡治療及內科保守治療得以痊愈（94.74%）僅極少數病人需外科手術治療。
結語
胰腺疾病的內鏡治療效果已被醫學界承認，隨著ERCP技術日益普及。內鏡下介入治療以其微創性，可重復性，并發癥少，費用少等優點，正逐步取代部分外科手術，成為胰腺疾病治療的一個方向。
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