6．胰腺癌
胰腺癌患者晚期可出現(xiàn)梗阻性黃疸、胰管梗阻疼痛、十二指腸梗阻。內(nèi)鏡下放置胰膽管支架已成為晚期胰腺癌首選姑息治療手段。
6.1 膽管支架：胰腺癌病程中約50～80%可出現(xiàn)梗阻性黃疸，內(nèi)鏡下置入膽管支架在解除梗阻性黃疸，改善全身狀態(tài)，延長(zhǎng)生存期等方面已取得滿意療效,但通常使用的塑料支架較易引起細(xì)菌附著和膽泥淤積，導(dǎo)致支架阻塞。近年來金屬支架開始在臨床應(yīng)用，金屬支架擴(kuò)張后直徑可達(dá)7～10mm，遠(yuǎn)非塑料支架可比，故置入后臨床癥狀明顯改善，早期膽管炎發(fā)生少。但仍有相當(dāng)部分發(fā)生再梗阻，再梗阻發(fā)生有兩方面原因：一是腫瘤組織向支架腔內(nèi)生長(zhǎng)，二是腫瘤組織侵犯支架兩端膽總管。金屬支架與塑料支架相比，價(jià)格昂貴，但通暢期較長(zhǎng)。對(duì)生存期能超過3個(gè)月者建議使用前者。Prat等報(bào)道89例胰膽惡性腫瘤經(jīng)內(nèi)鏡下胰膽管內(nèi)支架植入術(shù)，成功率97.1%（包括黃疸完全緩解），術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率11. 9%,死亡率2.4%,血膽紅素48小時(shí)后下降，平均生存期166天，最長(zhǎng)596天。
6.2 胰管支架：緩解胰腺癌因梗阻而引起的疼痛可經(jīng)內(nèi)鏡放置胰管支架。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告胰管內(nèi)置入5～7Fr支架,6個(gè)月后50%可發(fā)生阻塞，9個(gè)月后達(dá)100%，而10 Fr支架8個(gè)月阻塞率僅為13%。因此目前普遍采用10 Fr支架，若患者不能耐受10 Fr支架，可選用7Fr支架或放置鼻胰管48～72小時(shí)過渡，再置入10 Fr支架，胰管內(nèi)支架長(zhǎng)度可按胰管狹窄部位選擇。有人報(bào)告了8例不能切除的胰頭癌伴有胰管逆行性擴(kuò)張和嚴(yán)重梗阻性疼痛的病例，利用內(nèi)鏡于癌腫致胰管狹窄處放置支架進(jìn)行引流，全部病例操作經(jīng)過順利，無一例死亡，除1例外均在置支架后48 h疼痛得到緩解，平均生存時(shí)間為165.5天，隨訪中無支架阻塞發(fā)生情況。內(nèi)支架置入后75～94%患者疼痛可獲緩解。因此選擇性應(yīng)用內(nèi)鏡支架引流是控制胰腺癌患者梗阻性腹痛的一種安全有效的療法。
為了探討膽、胰管良惡性狹窄或梗阻的內(nèi)鏡雙支架聯(lián)合引流的操作技術(shù)及其臨床療效。長(zhǎng)海醫(yī)院對(duì)14例膽、胰管并存狹窄或梗阻患者（壺腹癌5例，胰頭癌4例，乳頭癌3例及胰頭部慢性炎癥2例）分別于膽胰管置入支架，均一次操作成功，13例置入膽管塑料支架14根（12例1根，1例2根），1例置入金屬支架；同時(shí)14例還置入胰管支架14根。術(shù)后2周、1月及3月黃疸消失率分別為50.0%、71.0%和93.0%，術(shù)后2周上腹痛緩解率為75.0%; 7例腹瀉患者，術(shù)后1月，5例癥狀消失，2例明顯減輕。未發(fā)生與操作相關(guān)的早期并發(fā)癥，術(shù)后3月未發(fā)現(xiàn)支架移位及阻塞情況。表明:膽、胰管良惡性狹窄患者經(jīng)內(nèi)鏡雙支架聯(lián)合引流術(shù)是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的治療方法。既能解除黃疸，又能減壓止痛及改善胰外分泌功能不足。
6.3 十二指腸支架：十二指腸梗阻是胰腺癌常見并發(fā)癥之一，也是患者加速死亡的原因。外科分流并發(fā)癥較多，發(fā)生率達(dá)20～30%。內(nèi)鏡下放置十二指腸內(nèi)支架解除梗阻，不僅安全有效，而且使患者免除了手術(shù)帶來的創(chuàng)傷。1994年德國率先報(bào)道了一例采用自膨式金屬支架解除十二指腸梗阻的病例，取得了良好效果。最近Vena等也報(bào)道自膨式金屬支架治療8例惡性十二指腸梗阻患者，其中胰腺癌5例，原發(fā)十二指腸癌1例，轉(zhuǎn)移癌2例。支架置入均獲成功，僅1例患者 30天時(shí)死于肺炎。十二指腸內(nèi)支架置入可作為晚期胰腺癌姑息治療的輔助手段。
7．并發(fā)癥防治
胰腺疾病內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥較膽道疾病為高，約為10～25％。常見的并發(fā)并發(fā)癥尤多見于長(zhǎng)期（副）胰管內(nèi)支架引流患者，如支架阻塞、移位、胰管破裂以及假性囊腫形成等。胰管炎雖少見卻為一種潛在嚴(yán)重并發(fā)癥。長(zhǎng)期（副）胰管支架引流可導(dǎo)致胰管不規(guī)則（49％）、變窄（35.5％）、側(cè)支胰管擴(kuò)張（15.5％）以及胰管周圍纖維化、萎縮等形態(tài)學(xué)改變，長(zhǎng)海醫(yī)院近十余年7328例次診斷和治療性ERCP共發(fā)生并發(fā)癥者79例次，發(fā)生率為1.04%，死亡2例，死亡率0.03%，診斷性ERCP并發(fā)癥主要為急性胰腺炎（0.66%），其次為化膿性膽管炎（0.33%），與插管困難，反復(fù)顯影，注造影劑過量及過多有關(guān)。劉少杰等ERCP檢查208例病人，術(shù)后出現(xiàn)血淀粉酶升高30例，占14%，其中并發(fā)急性胰腺炎2例。長(zhǎng)海醫(yī)院觀察了117例胰腺疾病患者ERCP術(shù)后4小時(shí)、24小時(shí)血淀粉酶水平分別為292.4±319.6U/L及226.5±262.9U/L，明顯高于術(shù)前水平（180.7±106.4U/L，P<0.01），亦明顯高于對(duì)照組相同時(shí)間水平（252.1±235.2及187.8±218.3 U/L，P<0.05），其中10例患者發(fā)生急性胰腺炎（8.5%），亦明顯高于對(duì)照組（3.5%，P<0.05）。為預(yù)防化學(xué)性胰腺炎發(fā)生，我國學(xué)者也進(jìn)行了大量研究，除嚴(yán)格控制造影次數(shù)及造影劑用量，對(duì)已有胰腺疾病的患者，可術(shù)前注射生長(zhǎng)抑素或甲磺酸加貝酯等予以預(yù)防。長(zhǎng)海醫(yī)院對(duì)行ERCP患者276例，隨機(jī)分為兩組:預(yù)防組167例，分別于術(shù)前30min及術(shù)后4h內(nèi)皮下注射奧曲肽0.1mg;對(duì)照組109例，ERCP術(shù)前后分別予生理鹽水1ml 皮下注射。兩組患者術(shù)前后均不用其他任何抑制胰腺分泌及預(yù)防胰腺炎藥物。并分別于術(shù)前、術(shù)后2h，24h作血清淀粉酶測(cè)定，同時(shí)觀察胰腺炎的發(fā)生情況。結(jié)果顯示預(yù)防組ERCP術(shù)后2h，24h血淀粉酶（U/L）分別為246±224和252±291；明顯低于對(duì)照組（499±597和466±559，P<0.01）；預(yù)防組發(fā)生胰腺炎7例（4.2%），對(duì)照組發(fā)生9例（8.3%，P<0.01）。提示小劑量奧曲肽能有效地預(yù)防ERCP術(shù)后的高淀粉酶血癥及胰腺炎。治療性ERCP并發(fā)癥主要為出血、穿孔及化膿性膽管炎，與操作、黃疸及糖尿病有關(guān)。長(zhǎng)期（副）胰管內(nèi)支架引流患者可發(fā)生支架阻塞、移位、胰管破裂及假性囊腫形成等并發(fā)癥，也可導(dǎo)致胰管不規(guī)則（49%）、變窄（35.5%）、側(cè)枝胰管擴(kuò)張（15.5%）、胰管周圍纖維化、萎縮等。絕大多數(shù)發(fā)生并發(fā)癥患者可經(jīng)內(nèi)鏡治療及內(nèi)科保守治療得以痊愈（94.74%）僅極少數(shù)病人需外科手術(shù)治療。
結(jié)語
胰腺疾病的內(nèi)鏡治療效果已被醫(yī)學(xué)界承認(rèn)，隨著ERCP技術(shù)日益普及。內(nèi)鏡下介入治療以其微創(chuàng)性，可重復(fù)性，并發(fā)癥少，費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，正逐步取代部分外科手術(shù)，成為胰腺疾病治療的一個(gè)方向。
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