類風濕性關節炎提倡早期手術

【?2004-04-07 發布?】　臨床報道

目前，國內對類風濕性關節炎，尤其是早期類風濕性關節炎的治療，基本仍采取藥物保守治療，忽略甚至不了解手術治療。近日，記者采訪了南京市第一醫院副院長、骨科主任王黎明教授，王黎明的觀點則是：類風濕性關節炎應提倡早期行滑膜切除術，因能阻止局部病變進展，減輕全身其他器官受累的程度。

　　王黎明教授說，目前類風濕關節炎病因尚不完全清楚，但普遍的觀點認為，滑膜在類風濕關節炎疾病過程中起關鍵作用?；な顷P節內最先受侵犯的組織，病變最初局限在關節滑膜區域，其他損害均繼發于滑膜病變。異常增生的滑膜組織侵蝕周圍肌腱、韌帶、軟骨及骨，造成關節進行性破壞、畸形，最終出現不同程度的功能障礙，對健康、生活質量構成嚴重威脅。手術就是要直接切除極度增生的滑膜組織，消除惡性循環，阻止炎癥的發展。同時由于術中清除了病變的滑膜組織、骨刺及被破壞的關節內結構等機械性阻擋關節活動的因素，有助于術后關節活動度的增加，能有效防止關節畸形的進一步發展?；で谐?，關節周圍的肌肉、韌帶等軟組織得到了保存，病人能獲得穩定的關節。此外，因手術清除了病變滑膜，去除了類風濕因子攻擊的靶器官，減少了關節內致病因子釋放進入血循環，有利于全身病情的改善。同時使抗類風濕藥物更集中作用于全身其他關節，一定程度上減輕了疾病的發展。

　　早期的手術治療方法主要是滑膜切除術。滑膜切除術的方法包括：開發性滑膜切除術、關節鏡下滑膜切除、放射性藥物非手術滑膜切除。開放性滑膜切除方法是常規皮膚切開，暴露關節腔，此時可以看到滑膜大量生長并且肥厚，呈紫紅色，軟骨面變薄并有輕度侵蝕，而關節內其他結構基本完整。用手術鉗清除滑膜，一定要清除干凈，否則容易復發，同時又要做到盡量減少對正常組織的損傷。譬如說，軟骨不
能在空氣中暴露很長時間，要不停地用鹽水濕敷，以防止軟骨受損。最后沿軟骨邊緣用電刀燒灼一圈，以防止病變的繼續發展；對有關節軟骨破壞缺損的地方，需要行鉆孔術，以期將來能長出新的軟骨進行修復缺損。術后下地活動的時間應晚一些，但早期應該進行關節的持續被動活動器鍛煉。

　　關節鏡手術以膝關節為例，在膝關節前髕骨附近開3～4個、每個小于0.5cm的切口，用特殊的器械穿進關節內，通過微型攝像系統將關節內的結構用圖象傳輸到顯像熒屏，這樣能清晰、精確地了解關節內各結構的情況，針對具體的損傷和病變進行準確治療。一般采用一種叫刨刀的手術器械進行滑膜切除，但不能做到切除的同時進行止血，術后容易發生關節內出血和積血。為了克服以上不足，最好采用鈥激光和等離子儀，因其具有切除徹底、止血好、創傷小、復發率低、恢復快等優點。將鈥激光應用于關節鏡下手術的單位除南京第一醫院外，只有3家。

　　在類風濕性關節炎的早期，可以在關節鏡下進行滑膜切除術。鏡下手術的效果等同于或優于傳統的大切口開放手術。關節鏡能比較容易地切除關節后部的滑膜，又不容易損傷關節內其他結構，具有創傷小，術后恢復快等優越性。術后不用外固定，關節給予持續被動活動，可減少術后關節粘連，有利于軟骨修復和關節功能改善。

　　王黎明說，類風濕性關節炎患者凡出現以下癥狀的一種，均應行手術治療：一、經嚴格系統的內科藥物治療6個月，仍有滑膜肥厚及關節腫脹；二、間歇性或持續性關節腫脹，臨床上可觸及肥厚的滑膜，出現輕度的關節畸形；三、X線片顯示關節骨質有早期破壞表現。

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