腹腔鏡在婦科惡性腫瘤中的應用

【?2004-05-31 發布?】　臨床報道

    隨著腹腔鏡技術和設備的不斷發展，特別是超聲刀技術在腹腔鏡的應用，使腹腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤已成為可能。目前，越來越多的學者開始嘗試將腹腔鏡技術用于婦科惡性腫瘤的診斷、治療和隨訪。近幾年，國外學者用腹腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤的報道越來越多，國內也開展了有關手術，下面簡介腹腔鏡在婦科惡性腫瘤的應用。

    ■腹腔鏡淋巴結清掃術

    切除盆腔和（或）腹主動脈旁的淋巴結是處理婦科惡性腫瘤的重要步驟之一。Querleu最早報道腹腔鏡淋巴結切除術，其后報道對39例子宮頸癌患者行腹腔鏡淋巴結清掃術，平均切除淋巴結15.7（13～18）個，所需時間96.45（70～120）分，出血量均＜300毫升。Malur等2001年報道，一組腹腔鏡與剖腹手術行盆腔淋巴結清除術的對比結果表明，腹腔鏡手術組可以剔除更多的淋巴結。國內梁志清等2001年報道，21例盆腔淋巴結清除，平均切除淋巴結19（15～23）個，腹主動脈旁淋巴結5.2（3～9）個。上述資料可看出，腹腔鏡手術已達到了與開腹手術切除淋巴結數目同樣的要求。

    ■腹腔鏡廣泛全子宮切除術

    擴大全子宮切除術是手術治療子宮惡性腫瘤的關鍵步驟之一。1992年Nazhat等首次報道了腹腔鏡廣泛全子宮切除和主動脈旁及盆腔淋巴結切除成功。數年后國外通過一組Ⅰb期的子宮頸癌患者行腹腔鏡廣泛全子宮切除術與常規腹式廣泛全子宮切除術進行對比，證實腹腔鏡廣泛全子宮切除術是治療子宮惡性腫瘤的又一途徑。1998年8月，廣東佛山利用腹腔鏡對1例Ⅰb期的子宮頸癌患者成功施行了盆腔淋巴結切除及廣泛全子宮切除術，在此后4年多共對114例子宮惡性腫瘤施行了（次）廣泛全子宮切除術和（或）盆腔淋巴結清掃術。目前國內多家醫院都開展了這項手術。

    ■子宮頸癌的腹腔鏡手術

    國外采用腹腔鏡淋巴結切除及腹腔鏡輔助下的廣泛陰式子宮切除的方法治療子宮頸癌患者33例，平均腹腔鏡手術時間為215分，平均陰道手術時間為80分。國內對42例子宮頸癌患者行腹腔鏡盆腔淋巴結切除及腹腔鏡輔助下廣泛陰式子宮切除，平均腹腔鏡時間234.4分，平均陰道手術時間13.0分。一份回顧性分析Ⅰ～Ⅲ期子宮頸癌患者腹腔鏡根治術與腹式根治術各70例的資料顯示，腹腔鏡根治術手術時間為292.9分，摘除淋巴結27.0個，住院11.4天；腹式根治術手術時間為209.9分，摘除淋巴結10.7個，住院22.8天。

    ■子宮內膜癌的腹腔鏡手術

    目前，腹腔鏡手術治療子宮內膜癌的主要方法有兩種：一種是腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術（LAVH），只適用于Ⅰa期的患者。有人對320例早期子宮內膜癌的手術資料進行比較，其中69例行LAVH，251例行腹式全子宮切除術（TAH）。LAVH組平均手術時間為214.6分，與TAH組144.5分相比明顯延長，但LAVH的住院時間僅為2.9天，TAH組為6.7天，并發癥均無差異，因此認為LAVH可替代傳統的剖腹手術。另一種是腹腔鏡輔助下陰式（次）廣泛全子宮切除加腹主動脈旁淋巴結切除和盆腔淋巴結切除術，適用于ⅠbG2期以上的患者。對一份收集了61例子宮內膜癌患者的資料進行研究，29例行陰式輔助腹腔鏡根治術，32例行腹式根治術，從手術時間、出血量、術中輸血、并發癥及術后病發率、切除的淋巴結數目以及住院時間等方面對比后認為，腹腔鏡手術治療子宮內膜癌比腹式手術更有優越性，尤其對于肥胖患者更為適宜。

    ■卵巢惡性腫瘤的腹腔鏡診治

    腹腔鏡可以直視盆腔、腹腔臟器，并可進行組織活檢，因而為卵巢癌的早期診斷和可疑卵巢癌的確診提供了確切可行的檢查方法，避免了一些患者不必要的開腹手術，對于僅有血清CA125升高，而腹、盆腔B超和CT均正常的患者，同樣可借助于腹腔鏡明確卵巢癌的診斷。由于腹腔鏡可以貼近組織仔細觀察，且具有放大作用，因而容易發現膈肌、胃底等臟器表面的微小轉移病灶。有報道，12例經開腹手術確定為卵巢癌Ⅰ、Ⅱ期的患者，術后腹腔鏡檢查發現7例有膈肌轉移。北京協和醫院報道，47例卵巢癌患者術前腹腔鏡檢查發現20例有膈肌轉移，而術中僅有13例被發現，膈肌轉移的漏診率高達35.0％。

    對于確診卵巢癌需保留生育能力的年輕患者，也可行腹腔鏡細胞減滅術。目前已有醫師進行腹腔鏡大網膜切除加盆腔淋巴結清掃術后，小切口治療卵巢癌的臨床研究。對于臨床癥狀緩解的卵巢癌患者施行腹腔鏡“二探術”是可行的，特別是應用微型腹腔鏡，更能提高手術的安全性。對于二次探查術，國外學者認為腹腔鏡與開腹手術能達到相同的效果，且具有失血少、住院時間短及不增加術后病發率等優點。國內對38例卵巢癌患者進行腹腔鏡二探術，并與剖腹探查病理結果對照，發現其診斷的敏感性為64.3％，特異性為70.8％，準確性為68.4％。

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