腹腔鏡在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用

【?2004-05-31 發(fā)布?】　臨床報道

    隨著腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展，特別是超聲刀技術(shù)在腹腔鏡的應(yīng)用，使腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤已成為可能。目前，越來越多的學(xué)者開始嘗試將腹腔鏡技術(shù)用于婦科惡性腫瘤的診斷、治療和隨訪。近幾年，國外學(xué)者用腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤的報道越來越多，國內(nèi)也開展了有關(guān)手術(shù)，下面簡介腹腔鏡在婦科惡性腫瘤的應(yīng)用。

    ■腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)

    切除盆腔和（或）腹主動脈旁的淋巴結(jié)是處理婦科惡性腫瘤的重要步驟之一。Querleu最早報道腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)，其后報道對39例子宮頸癌患者行腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)，平均切除淋巴結(jié)15.7（13～18）個，所需時間96.45（70～120）分，出血量均＜300毫升。Malur等2001年報道，一組腹腔鏡與剖腹手術(shù)行盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)的對比結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)組可以剔除更多的淋巴結(jié)。國內(nèi)梁志清等2001年報道，21例盆腔淋巴結(jié)清除，平均切除淋巴結(jié)19（15～23）個，腹主動脈旁淋巴結(jié)5.2（3～9）個。上述資料可看出，腹腔鏡手術(shù)已達到了與開腹手術(shù)切除淋巴結(jié)數(shù)目同樣的要求。

    ■腹腔鏡廣泛全子宮切除術(shù)

    擴大全子宮切除術(shù)是手術(shù)治療子宮惡性腫瘤的關(guān)鍵步驟之一。1992年Nazhat等首次報道了腹腔鏡廣泛全子宮切除和主動脈旁及盆腔淋巴結(jié)切除成功。數(shù)年后國外通過一組Ⅰb期的子宮頸癌患者行腹腔鏡廣泛全子宮切除術(shù)與常規(guī)腹式廣泛全子宮切除術(shù)進行對比，證實腹腔鏡廣泛全子宮切除術(shù)是治療子宮惡性腫瘤的又一途徑。1998年8月，廣東佛山利用腹腔鏡對1例Ⅰb期的子宮頸癌患者成功施行了盆腔淋巴結(jié)切除及廣泛全子宮切除術(shù)，在此后4年多共對114例子宮惡性腫瘤施行了（次）廣泛全子宮切除術(shù)和（或）盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前國內(nèi)多家醫(yī)院都開展了這項手術(shù)。

    ■子宮頸癌的腹腔鏡手術(shù)

    國外采用腹腔鏡淋巴結(jié)切除及腹腔鏡輔助下的廣泛陰式子宮切除的方法治療子宮頸癌患者33例，平均腹腔鏡手術(shù)時間為215分，平均陰道手術(shù)時間為80分。國內(nèi)對42例子宮頸癌患者行腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除及腹腔鏡輔助下廣泛陰式子宮切除，平均腹腔鏡時間234.4分，平均陰道手術(shù)時間13.0分。一份回顧性分析Ⅰ～Ⅲ期子宮頸癌患者腹腔鏡根治術(shù)與腹式根治術(shù)各70例的資料顯示，腹腔鏡根治術(shù)手術(shù)時間為292.9分，摘除淋巴結(jié)27.0個，住院11.4天；腹式根治術(shù)手術(shù)時間為209.9分，摘除淋巴結(jié)10.7個，住院22.8天。

    ■子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡手術(shù)

    目前，腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的主要方法有兩種：一種是腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)（LAVH），只適用于Ⅰa期的患者。有人對320例早期子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)資料進行比較，其中69例行LAVH，251例行腹式全子宮切除術(shù)（TAH）。LAVH組平均手術(shù)時間為214.6分，與TAH組144.5分相比明顯延長，但LAVH的住院時間僅為2.9天，TAH組為6.7天，并發(fā)癥均無差異，因此認為LAVH可替代傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)。另一種是腹腔鏡輔助下陰式（次）廣泛全子宮切除加腹主動脈旁淋巴結(jié)切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，適用于ⅠbG2期以上的患者。對一份收集了61例子宮內(nèi)膜癌患者的資料進行研究，29例行陰式輔助腹腔鏡根治術(shù)，32例行腹式根治術(shù)，從手術(shù)時間、出血量、術(shù)中輸血、并發(fā)癥及術(shù)后病發(fā)率、切除的淋巴結(jié)數(shù)目以及住院時間等方面對比后認為，腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌比腹式手術(shù)更有優(yōu)越性，尤其對于肥胖患者更為適宜。

    ■卵巢惡性腫瘤的腹腔鏡診治

    腹腔鏡可以直視盆腔、腹腔臟器，并可進行組織活檢，因而為卵巢癌的早期診斷和可疑卵巢癌的確診提供了確切可行的檢查方法，避免了一些患者不必要的開腹手術(shù)，對于僅有血清CA125升高，而腹、盆腔B超和CT均正常的患者，同樣可借助于腹腔鏡明確卵巢癌的診斷。由于腹腔鏡可以貼近組織仔細觀察，且具有放大作用，因而容易發(fā)現(xiàn)膈肌、胃底等臟器表面的微小轉(zhuǎn)移病灶。有報道，12例經(jīng)開腹手術(shù)確定為卵巢癌Ⅰ、Ⅱ期的患者，術(shù)后腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)7例有膈肌轉(zhuǎn)移。北京協(xié)和醫(yī)院報道，47例卵巢癌患者術(shù)前腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)20例有膈肌轉(zhuǎn)移，而術(shù)中僅有13例被發(fā)現(xiàn)，膈肌轉(zhuǎn)移的漏診率高達35.0％。

    對于確診卵巢癌需保留生育能力的年輕患者，也可行腹腔鏡細胞減滅術(shù)。目前已有醫(yī)師進行腹腔鏡大網(wǎng)膜切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后，小切口治療卵巢癌的臨床研究。對于臨床癥狀緩解的卵巢癌患者施行腹腔鏡“二探術(shù)”是可行的，特別是應(yīng)用微型腹腔鏡，更能提高手術(shù)的安全性。對于二次探查術(shù)，國外學(xué)者認為腹腔鏡與開腹手術(shù)能達到相同的效果，且具有失血少、住院時間短及不增加術(shù)后病發(fā)率等優(yōu)點。國內(nèi)對38例卵巢癌患者進行腹腔鏡二探術(shù)，并與剖腹探查病理結(jié)果對照，發(fā)現(xiàn)其診斷的敏感性為64.3％，特異性為70.8％，準(zhǔn)確性為68.4％。

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