第二屆醫(yī)療設(shè)備投資采購與管理論壇現(xiàn)場報道
文/圖 本刊記者 方皓

作為第54屆中國國際醫(yī)療器械秋季博覽會的第2項大會議程，由《中國醫(yī)院院長》雜志社舉辦的“第二屆醫(yī)療設(shè)備投資采購與管理論壇”在博覽會開幕的當(dāng)天下午首先召開，而博覽會有關(guān)臨床檢驗的第1項議程則被安排在了開幕的第2天上午。本次論壇不僅得到了參會的醫(yī)院相關(guān)人士的追捧，也引起了各大型醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)經(jīng)營廠家的關(guān)注，在與會的百余人中，醫(yī)企比約為6.5:3.5。

本次論壇不僅邀請了國務(wù)院國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會研究中心副研究員李保民博士就醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革進行演講，分析了醫(yī)院整體資產(chǎn)的管理問題，還邀請了301醫(yī)院醫(yī)學(xué)保障部主任周丹博士、四川大學(xué)華西醫(yī)院財務(wù)部張進高級會計師、遠東國際租賃有限公司方蔚豪副總經(jīng)理，就醫(yī)院具體的設(shè)備采購的資金與管理進行了專題演講。他們精彩的演講得到了與會者的高度認可。

產(chǎn)權(quán)改革是醫(yī)院改革必然的結(jié)果

“改到深處是產(chǎn)權(quán)，改到難處是人員”這句話被李保民博士在演講中多次提及。由此，他針對現(xiàn)在媒體廣為爭論的“醫(yī)改是否失敗”的問題提出了自己的看法。他說：“醫(yī)療衛(wèi)生體制本質(zhì)上就沒有改，談何改革成功與否的問題。現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革還是在操作層面、技術(shù)層面上的，深層次的改革還沒有涉及。因此，最終導(dǎo)致的結(jié)果就是老百姓不滿意。”

他認為在醫(yī)療體制改革方面有四大問題。首先是管理體制問題。衛(wèi)生部仍然沿用計劃經(jīng)濟時代的方式，而醫(yī)院內(nèi)也還沿用著計劃經(jīng)濟時的那套管理方式，因此，管理體制跟不上時代的要求。

其次是產(chǎn)權(quán)體制問題。目前的醫(yī)院92%仍然是國有醫(yī)院，沒有形成有效的激勵與約束機制。第三是投入體制問題。我國醫(yī)院改革的基本原則是分類改革，應(yīng)該說大部分醫(yī)院是帶有公益性的，但國家的財政投入不夠，因此鼓勵醫(yī)院創(chuàng)收，這一利益導(dǎo)向直接導(dǎo)致醫(yī)療腐敗問題。而且財政投入過于集中在大城市大醫(yī)院，忽略了醫(yī)療財政投入的公平性。第四是經(jīng)營體制問題。醫(yī)院在整個經(jīng)營主體上是延續(xù)計劃經(jīng)濟那套做法，沒有建立現(xiàn)代醫(yī)院的管理體制，但無論是衛(wèi)生部還是醫(yī)院管理者卻缺乏這方面的意識。

針對管理體制改革，李博士指出，在堅持市場經(jīng)濟體制改革的方向下，醫(yī)院體制改革的框架是“管、辦分離”，“政、事分開”，“企業(yè)化運作”及“多元化投資”這四點。同時，他認為目前雖然在理論上、法律上、政策上沒有什么障礙，但在實際操作中卻有數(shù)不清的障礙。究其原因是“主管部門改自己非常難”，因此，需要中央的綜合管理部門站在全局的、全民族利益的高度來推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。他甚至建議認為應(yīng)該成立類似證監(jiān)會一樣的機構(gòu)—“醫(yī)療監(jiān)督管理局”。但他同時承認，醫(yī)療體制改革比企業(yè)改革更復(fù)雜，更艱辛。

李保民強調(diào)醫(yī)院產(chǎn)權(quán)問題是一個繞不開的問題。

在實現(xiàn)產(chǎn)權(quán)制度改革方面，他認為應(yīng)該在大力吸引非國有產(chǎn)權(quán)主體，股權(quán)多元化，引進機構(gòu)投資者，鼓勵個人入股但反對全員持股，醫(yī)院骨干持大股，生產(chǎn)要素作價，成立職工持股會運作醫(yī)院，醫(yī)院間交叉持股等8個方面進行改革。從而實現(xiàn)醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度的完善，建立產(chǎn)權(quán)多元化的機制，形成激勵與約束機制。

針對投入體制，李保民分析認為，雖然醫(yī)療是公益性很強的事業(yè)，但市場化的付費情況很多，他說：“在這種情況下，不能不說醫(yī)療市場化過度了。”但他認為，目前醫(yī)療價格沒有受到嚴格管制，藥品與器械流通沒有完全市場化，醫(yī)療人才沒有市場化，同時，醫(yī)務(wù)人員的收入水平基本沒有實現(xiàn)市場調(diào)節(jié)，因此，在政府財政投入不到位的情況下，發(fā)生扭曲是很自然的。這方面，他認為只能是加大財政投入。
在經(jīng)營制度改革方面，李保民建議組建醫(yī)院集團。他聲稱醫(yī)院集團應(yīng)該成為決策中心，投資中心，研發(fā)中心，管理中心及醫(yī)療中心，要有能力進行資本運作。而相關(guān)的勞動人事制度改革，其基礎(chǔ)是合同制，通過競聘上崗，并以崗位工資制為基礎(chǔ)。

院內(nèi)貸款有助于降低醫(yī)院引進設(shè)備的風(fēng)險

301醫(yī)院全稱是中國人民解放軍總醫(yī)院，在全國無論是軍隊還是地方醫(yī)院中都享有很高的聲譽。周丹博士作為該醫(yī)院的醫(yī)學(xué)保障部主任，承擔(dān)著全院醫(yī)療設(shè)備的引進與保障工作。通過實踐總結(jié)，周丹博士將301醫(yī)院已施行3年多的“院內(nèi)貸款”經(jīng)驗介紹給了與會者。

他首先回顧了醫(yī)院原有的采購模式，說：“其實，無論是科室還是財務(wù)部門，在做采購計劃時都是有水分的，做決定時都是拍腦袋，不能反映真實需求，導(dǎo)致投資風(fēng)險。”因此，301醫(yī)院轉(zhuǎn)變了原有的采購方式，實行“院內(nèi)貸款”。主要的目的是要將設(shè)備引進的經(jīng)濟責(zé)任交給臨床科室。

然而由于醫(yī)療器械、設(shè)備的引進并不是一項簡單的工作，因此必須根據(jù)情況進行分類。301醫(yī)院的經(jīng)驗就是將設(shè)備引進根據(jù)不同性質(zhì)分為基礎(chǔ)性投入、專項經(jīng)費投入、院內(nèi)貸款三類。

其中基礎(chǔ)性投入指的是常規(guī)、公用的設(shè)備，即醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)必須配備的設(shè)備。這類設(shè)備一般經(jīng)濟效益差或不可明確收益。另外，醫(yī)院設(shè)備投入也要解決公平性的問題，也需要保證一些效益不好的科室的存在，比如一些對全院服務(wù)的科室。因此，“這些就需要醫(yī)院自己掏錢解決問題。”周丹說。

專項經(jīng)費投入主要是指一些科研設(shè)備的投入，這些經(jīng)費來源于科研課題，因此，經(jīng)費來源各異，醫(yī)院會有一定的科研投入。301醫(yī)院每年的預(yù)算是5%。

而占最多數(shù)的情況是院內(nèi)貸款。周丹說道：“針對可核算的科室，購置任何設(shè)備都必須按院內(nèi)貸款實行。這其中的要點是控制在三年的還本期，利率基本按銀行利率實行。每月還的錢由衛(wèi)生經(jīng)濟科強制在科室收益中扣除，這個是強制性地扣除，因此科室主任的責(zé)任與壓力很大。”而且，由于存在整個科室效益好，但單機效益并不算好的情況，效益評估是以科室的整體效益為參照。另外，根據(jù)規(guī)定，原則上科室的整體負債不能超過40%，這是防止科室主任離任留債。同時，貸款項目不封頂。

對于院內(nèi)貸款的資金引進問題，周丹說：“其實，在引進醫(yī)療設(shè)備方面，301醫(yī)院中的國家投資僅占20%左右，大量的投資來源于多種渠道。”而對于引進設(shè)備的風(fēng)險問題，周丹說：“這其實很簡單，最根本的核心就是每個項目都產(chǎn)生效益。”

因此，收益好的項目由醫(yī)院自己投，這個標準是投資成本一年內(nèi)能收回。其次，收益與風(fēng)險差不多的，可以采取合作分成，或租賃或貸款等方式。另外，還有一些項目收益差，風(fēng)險大（風(fēng)險大指的是利息收益比較差），但有相當(dāng)?shù)氖袌鰸摿Γ@就可以采取廠家分期等方式來轉(zhuǎn)移部分風(fēng)險。

但周丹承認：“有些學(xué)科靠自身滾動發(fā)展，積累非常慢，因此發(fā)展比較慢，這在策略上就需要進行投入，并加強項目的營銷工作。這一部分可以考慮使用國外政府貸款。”

周丹在介紹301醫(yī)院具體實施“院內(nèi)貸款”的流程時說：“科室需要成立三人以上的項目管理小組，確定科室項目并申請。另外，需要衛(wèi)生經(jīng)濟科評估，只有評估為較好以上的才能通過。而后匯總報批，匯總貸款項目計劃，是隨報隨辦的。”

經(jīng)過3年多的運行，周丹稱：“大大抑制了設(shè)備引進的不合理要求，又同時滿足了科室發(fā)展的需求，發(fā)揮了科室的積極性。項目運行成功率接近100%。引進設(shè)備的過程的透明度增加了。”

“院內(nèi)貸款也不是萬能的。”周丹說，“比如醫(yī)院的戰(zhàn)略性投入問題。這種投入可能近期效益不好，但
出于醫(yī)院競爭性的要求出發(fā)，需要院長考慮這種投入。另外，還貸期應(yīng)該靈活，可以縮短或延期，但掌握的分寸不好把握。還有一種情況，就是科室整體效益差，但單個項目好的，這在實行貸款時就需要適當(dāng)調(diào)整，另行單項目核算。”

他最后總結(jié)說：“總之，在院內(nèi)設(shè)備引進上，能貸的一定要盡量貸。但這種方法風(fēng)險依然還是在醫(yī)院內(nèi)部，因此如何將風(fēng)險分擔(dān)出去，還需要考慮。”

積極采用各種籌/融資方式促進醫(yī)院發(fā)展

四川大學(xué)華西醫(yī)院財務(wù)部主任張進是高級會計師，從事醫(yī)院財務(wù)工作許多年。根據(jù)他的多年經(jīng)驗，他介紹了醫(yī)院籌/融資的各種途徑和方法。

他認為，醫(yī)院在目前的新形式下，已經(jīng)不可能僅依靠國家財政撥款來生存和發(fā)展。因此，只有積極通過多渠道、多形式、多途徑地籌集資金才能滿足醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的需要。但醫(yī)院籌資必須遵循“規(guī)模可控、來源合理、方式經(jīng)濟、結(jié)構(gòu)適當(dāng)、方便及時”這幾個原則，才能控制醫(yī)院籌資的風(fēng)險。

在醫(yī)院籌資方面，他根據(jù)來源渠道分為自有資金和負債資金兩大類，并分析了各自的性質(zhì)和特點。其中，他特別提及醫(yī)院自有資金包括了“吸收各種直接投資、內(nèi)部積累及發(fā)行股票”等方式，而且自有資金其實也是有成本的概念。

在負債資金方面，他提到有“銀行借款、商業(yè)信用、融資租賃、債券”等形式，并詳細地介紹了融資租賃的特點和具體形式。

對于籌資的規(guī)模，張進認為，應(yīng)該首先明確醫(yī)院投資的需求額，并確定籌資總額，通過計算確定內(nèi)部籌資額和外部籌資額。在確定時，需要認真根據(jù)公式計算籌資成本，確定不同的籌資額度，達到合理安排償還期，并降低償還風(fēng)險，達到較高的籌資效率。

同時，由于多年來醫(yī)院習(xí)慣的體制，對于資本的概念比較陌生，張進特別提到了醫(yī)院籌資的資本結(jié)構(gòu)和負債發(fā)展及負債管理的問題。他提出，最佳的資本結(jié)構(gòu)是醫(yī)院在一定時期內(nèi)使加權(quán)平均成本最低，醫(yī)院價值最大時的資本機構(gòu)。這時醫(yī)院的價值最大化，加權(quán)平均成本最低，且資本保持適宜的流通，資本結(jié)構(gòu)具有彈性。因此，醫(yī)院應(yīng)該適度負債。

合理規(guī)劃資金，推進醫(yī)院發(fā)展

遠東國際租賃有限公司是本次論壇的獨家協(xié)辦機構(gòu)。作為公司的副總經(jīng)理，方蔚豪先生由于其在醫(yī)院設(shè)備融資租賃方面有豐富的經(jīng)驗，因此被邀請參加本次論壇并進行專題演講。

他的演講是基于遠東公司1500家二甲以上醫(yī)院的交往記錄及近400家二甲以上醫(yī)院的交易數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫，并經(jīng)過分析后獲得的。

通過對數(shù)據(jù)庫內(nèi)容的分析，方總認為，目前醫(yī)院的資產(chǎn)負債存在負債率偏低，結(jié)構(gòu)特殊；應(yīng)收賬款逐年增多，周轉(zhuǎn)率下降；應(yīng)付賬