最近有關(guān)醫(yī)療體制改革的爭論非常多，有一種非常流行的說法：現(xiàn)在醫(yī)療體制中存在的問題應(yīng)該歸咎于市場化改革。在我看來，這種看法是沒有根據(jù)的。大家總講“看病難、看病貴”，其實在一個真正的市場中，“難”和“貴”是不可能同時存在的。市場化可能帶來“看病貴”，但是不會帶來“看病難”；如果看病又貴又難，那只能說明我們沒有真正地按照市場去做。

我這樣說，并不是主張醫(yī)療服務(wù)都要通過市場來做。但如果將醫(yī)療體制改革中出現(xiàn)的問題歸咎為市場化改革的話，不僅歸錯了原因，而且會使下一步的醫(yī)療體制改革迷失方向，對我們未來的改革也沒有好處。市場最重要的一方面就是自由進(jìn)入，但改革開放以來，醫(yī)療行業(yè)基本上是國家壟斷。市場的第二個要素就是價格自由，但是醫(yī)療服務(wù)沒有價格自由，特別是醫(yī)務(wù)人員的工資報酬制度完全不是按照市場來做，醫(yī)務(wù)人員也不具有充分的流動性。

我們現(xiàn)在醫(yī)療體制中存在的這些問題，最根本的原因是什么呢？簡單地說，就是政府對醫(yī)療供給的壟斷。政府本身做不好，也不讓別人做，就導(dǎo)致了嚴(yán)重的醫(yī)療供給不足。按理說，社會對醫(yī)療服務(wù)的需求增長一定高于經(jīng)濟(jì)增長，但中國醫(yī)療服務(wù)供給的增長遠(yuǎn)低于人均收入的增長。舉個簡單的數(shù)字，1978年到2004年中國的GDP增長了近十倍，而衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的床位數(shù)只增加了60％。政府壟斷導(dǎo)致整個中國的醫(yī)療服務(wù)嚴(yán)重供給不足，不僅誘發(fā)了醫(yī)療費(fèi)用的超常增長，而且導(dǎo)致了現(xiàn)在形形色色的其他問題。

未來的醫(yī)療體制改革，可以簡單地用兩個問題來概括：第一個問題，設(shè)想要達(dá)到一種給定的醫(yī)療服務(wù)，那什么是成本最低的辦法？第二個問題，如果我們知道對每一種給定的醫(yī)療服務(wù)，什么是成本最低的辦法，那么按照國家的經(jīng)濟(jì)實力水平，我們應(yīng)該達(dá)到什么樣的醫(yī)療服務(wù)水平？在政策設(shè)計過程當(dāng)中，有兩個因素要考慮：一個是參與約束，就是政府和社會都有積極性提供醫(yī)療服務(wù)；另一個是激勵相容約束，就是說，上面制定政策時必須考慮下面的對策，政策不能使醫(yī)生、醫(yī)院、藥廠等方面的行為與我們的目標(biāo)背道而馳。我們設(shè)計的任何體制，如果不滿足所有當(dāng)事人的激勵相容原則，肯定不能起到實際效果。幾次藥品降價之所以沒有取得預(yù)期的效果，就是因為沒有考慮激勵相容問題。你可以降低藥品的價格，但你沒有辦法阻止他們不生產(chǎn)低價藥，結(jié)果是，降價措施反到使得患者支出更多，而不是更少。

醫(yī)療體制改革要解決的一個非常重要的問題是：醫(yī)生究竟是誰的代理人？他們是政府的代理人還是藥廠的代理人，還是患者的代理人？我認(rèn)為在一個健康的醫(yī)療市場下，醫(yī)生應(yīng)該是患者的代理人，應(yīng)該是站在患者的角度，為患者提供服務(wù)，然后再處理與其他方面的關(guān)系。在過去的醫(yī)療體制下，醫(yī)生是政府的代理人；在過去的改革過程中，很多醫(yī)生成為藥廠的代理人，而不是患者的代理人。

下一步的醫(yī)療體制改革，必須開放醫(yī)院的進(jìn)入權(quán)。醫(yī)院可以是公立的，也可以是私立的；可以是盈利性的，也可以非盈利性的。這樣就有四種可能性：第一種是公立非盈利性醫(yī)院、第二種是公立盈利性醫(yī)院，第三種是私立盈利性醫(yī)院，第四種是私立非盈利性醫(yī)院。可能以后中國的相當(dāng)一部分醫(yī)療服務(wù)仍然要政府的公立醫(yī)院來提供，但是要留出一定的空間讓私立醫(yī)院存在。政府辦盈利性醫(yī)院沒有什么優(yōu)勢，所以公立醫(yī)院都應(yīng)該是非盈利性的。醫(yī)院的主體可能是非盈利性的，但不一定是政府辦的。以美國目前來看，非盈利性機(jī)構(gòu)在整個GDP占5％，但是，60％的社區(qū)醫(yī)院都是非盈利性的，它們提供了70％的床位數(shù)，為70％的住院患者提供了服務(wù)，另外提供了30％的護(hù)理服務(wù)，這些可以供我們參考。我覺得最關(guān)鍵的是開放醫(yī)院市場，允許非國有的、私人的資本甚至外資進(jìn)入辦醫(yī)院。政府有責(zé)任辦醫(yī)院，有義務(wù)提供基本的醫(yī)保，但是政府沒有權(quán)力限制私人和其他機(jī)構(gòu)辦醫(yī)院。

如果真正允許私人的機(jī)構(gòu)、公司辦醫(yī)院的話，我覺得還可以解決一個很重要的轉(zhuǎn)移支付問題：高收入階層選擇在私立醫(yī)院就醫(yī)，費(fèi)用通過商業(yè)保險支付，省下來的錢可以用于低收入人群。其實，醫(yī)療收費(fèi)自古就有收入再分配的功能，過去鄉(xiāng)村的郎中給富人看病收費(fèi)高，給窮人看病收費(fèi)低甚至不收費(fèi)。但如果繼續(xù)由政府壟斷醫(yī)院的話，這個問題是沒有辦法解決的。很多國家的經(jīng)驗已經(jīng)證明，普遍性的政府補(bǔ)助對富人更有利。政府舍不得讓富人多付費(fèi)，就沒有辦法幫助窮人。中國現(xiàn)在的情況就是這樣，不僅醫(yī)療是這樣，教育也是這樣。我們以為是為窮人，實際上是補(bǔ)貼了富人。讓高收入階層通過付錢從而節(jié)省自己獲得醫(yī)療服務(wù)的時間，實際上也是一個雙贏的選擇。

我還要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，無論是公立性醫(yī)院還是私立性醫(yī)院，無論是盈利性醫(yī)院還是非盈利性醫(yī)院，醫(yī)院的服務(wù)人員都有權(quán)利以合法的形式得到合理的報酬。現(xiàn)在我們經(jīng)常將醫(yī)務(wù)人員收“紅包”歸結(jié)為道德問題，這是不太恰當(dāng)?shù)摹ａt(yī)務(wù)人員與我們所有人一樣，都有理由以合法的形式拿到合理的報酬；如果不能以合法的形式得到合理的報酬，就會導(dǎo)致不合法的報酬，包括回扣、“紅包”等等，最后污染了整個醫(yī)療隊伍。如果醫(yī)務(wù)人員能夠拿到合理的報酬，就可以解決醫(yī)務(wù)人員成為藥廠代理人的問題，使得醫(yī)務(wù)人員真正成為患者的代理人。

此外還要解決的一個問題是醫(yī)療價格的扭曲。治療的價格壓得太低，迫使醫(yī)院不得不在藥品方面尋求補(bǔ)償，即“以藥補(bǔ)醫(yī)”，這個問題必須解決，否則沒有辦法解決醫(yī)院和藥廠勾結(jié)起來欺騙患者的問題。