新加坡實行病房等級制的思路以及改變國有醫療機構的管理模式，實現政府職能從衛生服務提供者向管理者轉變等方面都應對我國的醫療改革有所啟發

文/ 楊威榮   編輯整理/代謹

分析矛盾 蓄勢待發

眾所周知，新加坡在上個世紀50年代還是英國的殖民地。到60年代，新加坡才正式宣布獨立，當時的李光耀總理宣布新加坡獨立時不禁流下了熱淚，因為當時新加坡的情況人均GDP只有600美元，人口失業率高達14％，整個國家的經濟、政治、衛生等領域都處在百廢待興的局面。

早期新加坡醫療衛生的狀況也不盡如人意，醫院始終人山人海，普通民眾到醫院接受治療往往都是一種不愉快的體驗。值得慶幸的是，當時的新加坡政府領導就洞察到，對一個國家而言，醫療衛生是關乎國計民生的重大問題，也是一個有深遠意義的大課題，如果政府不是帶著一種高瞻遠矚的態度來重視這個問題，它就可能成為國家長遠發展的隱憂。從今天很多先進國家都不難看出，社會醫療福利問題如果處理不好，最終將是國家財政的沉重包袱。

雖然當時新加坡的經濟狀況使得政府還沒有足夠的能力去改變新加坡的醫療衛生現狀，但是政府已經有了明確的遠景規劃，就是當國家經濟有能力的時候就要做政府應該做的事，為人民提供良好的醫療服務。

進入70年代之后，新加坡經濟開始轉型，政府即意識到在衛生保健領域、個人經濟收入與衛生保健支出是一對矛盾：當一個人年富力強、經濟收入充裕的時候，其衛生保健支出是相對低的；可當其衛生保健支出增大的時候，卻正是他日落西山、經濟收入減少的時候。這就說明醫療保健從個人角度來說，如果沒有事先做好儲蓄，不論是對個人還是國家都將是一個很重的負擔。

同時，新加坡政府也面臨著令每個國家都感到頭疼的問題，那就是如何平衡有限的供給和無限的需求的關系。新加坡早期也是主要通過政府津貼來向國民提供衛生保健福利，但這種做法所滋生出來的“大鍋飯”心態，使得如果純粹是由政府或保險公司付費，國民的醫療需求將會無限膨脹，整個國家醫療衛生的支出就像是一個“無底洞”，政府和保險公司都不堪重負。

到80年代，新加坡的經濟開始起飛，政府已經積聚了足夠的能量可以對醫療衛生進行大刀闊斧地改革，于是新加坡醫療衛生改革的序幕就此開始。

新加坡政府針對現實的衛生醫療狀況和存在的問題，在改革之初，提出改革的指導思想：第一，從宏觀的角度來講，政府的定位是要通過提高人民的身體素質，建設一個健康的社會。如果人民身體素質提高了，相對應的醫療衛生保健支出就會減少，這是一個大方向。第二，為人民提供的服務是一種優質并且能夠承受的基本醫療服務。第三，提高個人責任心，避免對社會福利和醫療保險的過分依賴。

新加坡衛生保健施行雙軌制體系，包括政府提供的公共衛生體系和私人醫生提供的私營體系。初級衛生保健服務的80%由私人開業醫生提供，20%則由政府公立部門的綜合門診部提供。新加坡全國有1470個私人開業醫生，約1900家私人診所，均次門診費用僅10～15新元(包含藥費)。新加坡的公立醫院承擔部分初級衛生保健服務，包括專家門診和急診；而住院醫療服務的80%由公立醫院提供。實行雙軌制就會在很大程度上減輕醫院的負擔，使醫院的人力、設備資源能得到更好的運用。

在公立醫院中，病人可選擇不同檔次的床位。新加坡醫院的床位共分為A、B1、B2+、B2、C五種類型。A類為私人性質的床位，政府不給予津貼。B類為半私人性質的床位，政府津貼僅為總費用的20%～65%(B1為20%，B2+為50%，B2為65%)。C類為政府津貼達80%的床位，占總床位數的79%。新加坡一些醫院硬件條件非常好，整幢大樓有中央空調，而在B2、C級政府大量津貼的病房中卻不設空調，只使用風扇，而且病房也是開放式，相鄰病房間僅有半人高的隔板。政府的目的就是讓更多的人按照個人的條件來享受相應的醫療服務，而政府盡可能的幫助那些真正需要幫助的人。

醫療保健“三劍客”

新加坡政府針對醫療保健體制的現實狀況，在醫療衛生改革中提出了“雙管齊下”的策略。雙管齊下之一就是醫療保健“三劍客”，即保健儲蓄 (Medisave)、健保雙全 (Medishield) 以及保健基金 (Medifund) 的三個M 制度。

在前面的介紹中已經提到，在衛生保健領域，隨著個人年老體衰、經濟收入的減少，衛生保健支出反而是持續上漲。為了解決這一矛盾，政府在80年代中就在原有公積金制度下實行強制性個人保健儲蓄計劃，要求人民從年輕時就開始儲備保健費用。因此，每一個新加坡國民都擁有一個獨立的保健儲蓄戶頭，通過公積金局來管理，將每月的部分公積金儲蓄存入該戶頭，供支付將來的醫療保健支出。個人繳納保健儲蓄率隨年齡的不同而變化，35歲以下繳納月收入的6％；35歲到44歲為月收入的7％；45歲以上繳納數額為月收入的8％。這些強制性繳納的款項不是由所有人共用的，而是只有本人及其直系親屬才能使用，用于支付其住院及部分醫療費用。這個儲蓄賬戶對一次提取的數額也有一定的限制，避免一次用完，它也不能支付門診費用，但可以支付特定的門診高額費用，如放療、化療、腎透析、人工授精、HIV藥物等。到2000年，新加坡籌集總資金超過227億新元，87%的住院病人使用個人儲蓄來支付住院醫療費用。

由于動用保健儲蓄的數額有一個上限，政府為幫助國民承擔保健儲蓄難以支付的大病、慢性病的醫療費用，又建立了“健保雙全”計劃。就是在原有保健儲蓄的基礎上，人們可以用保健儲蓄戶頭中的儲蓄來購買重病保險。這個保險就是通常意義的保險，當個人儲蓄難以支付的時候，根據繳納的保費可以從保險公司拿到不同程度的津貼，所以“健保雙全”就是使投保人在患上重病或長期疾病時，為其應付的龐大醫藥開銷提供保障，它是一個低籌資率的重病保障計劃，年齡在75歲以下的個人儲蓄賬戶持有者可自愿選擇加入。

自“健保雙全”實行以來，新加坡政府一直對這一計劃不斷進行修正。為了提高“健保雙全”計劃的參保率和保障水平，從2001年12月1日起，新加坡“健保雙全”計劃進一步放寬對“健保雙全”計劃的年齡限制，從75歲放寬到80歲。

在“健保雙全”計劃推出時，政府為避免不同年齡層的參保人員相互占用彼此的醫療保險，從醫療費支出的差別出發，特意把年輕保戶的保費訂得較低，而年長者的保費則相應高出許多。但現在政府認為，隨著新加坡的經濟從快速發展階段進人成熟階段，經濟增長速度會因此而緩慢下來，同時老齡化人口的比例也在逐步提高，所以應引進“趁早多儲蓄”的理念，以對個人畢生各個時段的醫療保健費用進行調配。因此，在政府新近推出的“樂齡健保”計劃中，籌資方式就發生了變化，讓參保戶在年輕時繳付較高保費，晚年保費遞減，這樣年邁時就可減輕支付大筆保費的負擔。衛生部認為，“健保雙全”計劃未來也將采取類似的新機制。

另外，政府還建立了健保基金，以提供給付不起醫療費的病人使用。政府每年從財政開支預算盈余中撥出一部分放到這個健保基金的大“儲蓄箱”中，專門用它的利息來協助那些真的付不起醫療費用的人，如孤苦無依的老年病人或殘障人士等等。同時，政府也鼓勵民間的捐贈，常常有一些福利機構拿錢來協助這些真正需要幫助的人。健保基金是一項保健信托基金，該基金在1993年4月成立，目前健保基金穩
定在10億新元。通過該基金確保每個國人，不論經濟狀況如何，都能獲得良好的基本醫藥服務。

在醫療保障上，新加坡施行“政府津貼、個人儲蓄、健保雙全、健保基金、社會捐贈”五位一體的醫療保障體系。政府對公立醫院實行政府津貼制度，根據病房等級實行不同的津貼。同時，對門診初級衛生保健服務也實行津貼。65歲以上或18歲以下的新加坡國民以及所有在校學生的醫療費用可以享受75%的政府津貼，其他國民則享受50%的政府津貼。最近，新加坡政府宣布了“樂齡健保”計劃。這是一項嚴重殘疾保險計劃，為年長并需要長期醫療照顧的國人提供基本的經濟保障。政府鼓勵私人保險業者參與，政府認為，私人保險公司可以發揮創意，為保戶設計有助于提高保健意識的醫療保險計劃。“樂齡健保”計劃也允許國民用個人儲蓄來支付保險費用。這些保險計劃都有一個共同原則，就是仍要堅持“須付款額”和“共同分擔”機制，防止因個人支付過少而導致醫療服務的濫用。

醫院重組

雙管齊下之二就是在80年代，政府開始重組醫院。為了避免由政府直接提供衛生保健服務，新加坡從1985年以新加坡國立大學醫院為始開始改革醫院的管理模式，重組國有醫院。基本思路是將政府資產按照市場化的方式進行運作和管理，使醫院的運作效率和費用效率達到最優化，而并不追求利潤。在這一思路之下，衛生部作為一個政府部門又有了重新的定位，首先，衛生部是衛生保健政策的制訂者和衛生法規的協調者；其次，衛生部以病例分類制度為基礎，再以服務等級的津貼指標來補償醫院，飾演衛生保健服務購買者的角色；第三，雖然將醫院托管給公司管理，但醫院資產的擁有者仍然是衛生部。

衛生部將國有醫療機構進行重組，組建了東、西部兩大醫院集團，從而將公共部門提供的醫療保健服務進一步結合，把區域醫療服務、高級醫院與專科中心聯系起來；同時，經過集團整合，減少重復的服務與設施，減少浪費資源，確保臨床技術充分發展，順暢地提供服務，政府也能較好地在全國范圍內控制衛生資源。將東、西部兩大集團按公司法設立新加坡保健服務私人有限公司(SHS)和國立健保集團私人有限公司(NHG)，把醫院管理職能從政府衛生部轉移到私人有限公司，以讓醫院施行更靈活的人事及運營管理，更好地滿足病人的需求。

醫院集團必須與衛生部就臨床指標、醫院指標、臨床服務類型、津貼服務、人員培訓等內容鑒定協議，接受衛生部的監督。政府則要向醫院提供年度財政撥款，并向病人提供政府津貼。政府給患者的津貼占醫院總收入的50％，來自病人收入的占余下的50％。重組后的醫院相當于非營利性的醫療組織，仍需服