三種支付方式并存

醫療費用的支付方式對醫生和醫院的行為有著根本性的影響。世界各國都在探索采取不同的支付方法來改變醫師和醫院的行為，以便有效地控制醫療費用。

目前，我國醫療費用支付的主體可分為三類：其一，政府支付。政府舉辦醫療機構并維持其運轉的財政性撥款。其二，第三方支付。包括政府、企業或社會團體組成社會醫療保險體系，為購買醫療服務而向醫療機構所進行的支付。其三，個人或家庭支付。個人或家庭負擔自身的醫療服務費用。前者為純公共資金，第二種包括公共、集體和家庭及個人資金，后者為純家庭和個人資金。

個人和政府采用的對醫療機構的支付方式比較單一，前者為按服務付費，后者則多用預算法對醫療機構進行補償（支付）。第三方支付則有多種方式。目前我國出現的看病難、看病貴問題，應通過改變醫療費用支付方式，對醫院的補償機制和補償方式進行改革等方法來解決。

　　
醫療費用失控源自支付主體缺位
　　
目前，按照醫療費用支付主體的不同，可將我國醫療費用控制的總體狀況概括為政府缺失、市場失靈、第三方支付缺位。
　　
政府缺失政府撥款是預算補償的一種，其利弊已經有所分析。現階段的主要問題有三：一是總量不足，雖然政府對醫療衛生事業撥款的絕對數額逐年遞增，但與我國經濟社會總體發展水平和人民群眾對醫療保健日益增長的需求相比差距日益擴大，且占政府財政支出的比例逐年下降。二是方法較為陳舊。雖然各級政府在不斷提高預算管理的科學性和效率，然而，撥款的方法和技術手段對于醫療機構控制成本支出、降低醫療費用的調控作用十分有限。三是醫療服務項目規范等價格政策、行政手段均因醫療機構的行為變化而難以發揮作用。總體表現為，隨著市場經濟作用日益顯著，政府對醫療機構運轉的調控作用日漸減弱。
　　
市場失靈事實證明，市場規律在醫療領域這個特殊市場中的作用十分有限，即使在自由市場極為健全的美國，醫療行業的市場化已經成為一場災難，成為影響美國經濟競爭力的主要因素之一。而在我國，市場化在引入競爭機制、提高醫院經營效率的同時，也喚醒了醫院創收的熱情。現階段我國醫院半數以上的收入來源于非醫保病人，說明按服務付費法是醫療機構獲得補償的最主要方法。支付方式缺乏變化，長期單一按服務付費是導致醫療費用急劇攀升的主要原因之一。因而，逐利的本能使醫療市場必然失靈，民眾不但沒有成為醫療市場的上帝，相反卻淪為這一體系中最沒有自主權力的弱者。
　　
第三方支付缺位盡管我國城鎮居民醫療保險的總人數已經突破1.3億，但目前政府在全社會衛生總費用支出中扮演的角色呈現弱化趨勢。在醫療費用控制中角色缺失的另一個結果為超過40％的城鎮居民、72％的農村居民看病需要自掏腰包，而個人醫療支出在衛生總費用中所占比重還在不斷加大。這反映了第三方支付的弱小和嚴重缺位。更為雪上加霜的是，保險管理機構的注意力更多地集中在確保基金運行安全上，而忽視了控制醫療費用的角色作用。表現為第三方支付的技術方式單一落后，一直沿用傳統的按服務付費法，輔之以總額控制及少量的按病種付費，而后者僅處在試驗階段。總體而言，我國的第三方支付遠不具備改變和調整醫療機構行為方式、控制醫療費用過快增長的能力。

轉變醫院行為模式

通過對醫療費用支付主體的分析可以看出，目前我國醫療費用支付方，對遏制醫療費用過快增長短期內難有實質性進展。因此，作為醫療費用實現的最終場所的醫院，就成為控制醫療費用過快增長的關鍵。
　　
醫院管理中存在的諸多問題究其根本是利益驅動所致，醫療費用過快增長與醫院管理趨利導向密不可分。因此，改變醫療機構的獲利方式則可有效轉變醫療機構的運行方式，引導醫療機構將控制成本支出作為工作重心。可以設想，如采取按人頭費用包干法，對醫療機構收入進行封頂的支付方式，控制成本將成為其經營活動的主要目標。因此，利用改變支付方式來改變醫院的行為模式，不失為控制醫療費用過快增長的有效方法。

“三位一體”改革支付方式

如何利用改變對醫療機構支付方式來轉變醫院的行為模式，進而達到控制醫療費用過快增長的目的？根據目前我國的實際情況，結合國內外控制醫療費用的實踐，筆者建議綜合運用政府主導、市場適度調節、第三方支付引導的方法。
　　
政府主導把醫療服務簡單推給市場不是解決問題的辦法，政府必須加強在基本醫療服務領域的作用。政府的主導作用表現為既要增加對基本醫療的投入，還要在改進支付方式方法上發揮主導作用。與此同時，政府還應在制定宏觀控制醫療費用增長政策、培育第三方支付系統和增強第三方調控能力方面，起到政策導向和行政強制作用。政府對于從源頭上解決藥品和醫療設備的虛高定價要負主要責任。這三個方面是解決醫療費用過快增長問題的關鍵，是政府的責任，也只有政府才有能力解決。
　　
市場適度調節市場調節必不可少，因為高效率是所有經營活動的理想境界。市場可調節醫療資源的流向、引入競爭、降低成本。然而，市場規律對醫療領域的作用有限，以為把醫療行業市場化便可解決一切問題的想法過于簡單，必然會導致市場失靈和失控。合理地運用市場機制對于降低行業成本、控制醫療費用增長具有一定的積極作用。適當的市場機制為醫療行業發展和自律成長所必需，但市場的監管和立法是管理部門的重點工作。隨著醫療市場多元化投入的進展，醫療市場的監督管理問題日益突出。
　　
第三方支付引導由于第三方支付主體和支付的方式、方法多種多樣，因而，對于醫療機構行為的影響及控制醫療費用增長關系最為密切。國際醫療費用控制的成果普遍通過醫療保險機構的具體實踐而獲得。然而，第三方支付的產生、成長及其作用發揮，除了有行業自身發展的規律外，還與政府的宏觀政策有關。我國第三方支付缺位是影響改進醫療費用支付方式、控制醫療費用過快增長的主要因素。培育和扶持醫療保險行業的發展壯大，對于真正解決人民群眾看病貴的問題至關重要。           　　
（作者單位：廈門市衛生局）