三種支付方式并存

醫(yī)療費(fèi)用的支付方式對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院的行為有著根本性的影響。世界各國(guó)都在探索采取不同的支付方法來(lái)改變醫(yī)師和醫(yī)院的行為，以便有效地控制醫(yī)療費(fèi)用。

目前，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支付的主體可分為三類：其一，政府支付。政府舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)并維持其運(yùn)轉(zhuǎn)的財(cái)政性撥款。其二，第三方支付。包括政府、企業(yè)或社會(huì)團(tuán)體組成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，為購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)而向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所進(jìn)行的支付。其三，個(gè)人或家庭支付。個(gè)人或家庭負(fù)擔(dān)自身的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。前者為純公共資金，第二種包括公共、集體和家庭及個(gè)人資金，后者為純家庭和個(gè)人資金。

個(gè)人和政府采用的對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式比較單一，前者為按服務(wù)付費(fèi)，后者則多用預(yù)算法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償（支付）。第三方支付則有多種方式。目前我國(guó)出現(xiàn)的看病難、看病貴問(wèn)題，應(yīng)通過(guò)改變醫(yī)療費(fèi)用支付方式，對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制和補(bǔ)償方式進(jìn)行改革等方法來(lái)解決。

　　
醫(yī)療費(fèi)用失控源自支付主體缺位
　　
目前，按照醫(yī)療費(fèi)用支付主體的不同，可將我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制的總體狀況概括為政府缺失、市場(chǎng)失靈、第三方支付缺位。
　　
政府缺失政府撥款是預(yù)算補(bǔ)償?shù)囊环N，其利弊已經(jīng)有所分析。現(xiàn)階段的主要問(wèn)題有三：一是總量不足，雖然政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)撥款的絕對(duì)數(shù)額逐年遞增，但與我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)總體發(fā)展水平和人民群眾對(duì)醫(yī)療保健日益增長(zhǎng)的需求相比差距日益擴(kuò)大，且占政府財(cái)政支出的比例逐年下降。二是方法較為陳舊。雖然各級(jí)政府在不斷提高預(yù)算管理的科學(xué)性和效率，然而，撥款的方法和技術(shù)手段對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本支出、降低醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)控作用十分有限。三是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范等價(jià)格政策、行政手段均因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為變化而難以發(fā)揮作用。總體表現(xiàn)為，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)作用日益顯著，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)的調(diào)控作用日漸減弱。
　　
市場(chǎng)失靈事實(shí)證明，市場(chǎng)規(guī)律在醫(yī)療領(lǐng)域這個(gè)特殊市場(chǎng)中的作用十分有限，即使在自由市場(chǎng)極為健全的美國(guó)，醫(yī)療行業(yè)的市場(chǎng)化已經(jīng)成為一場(chǎng)災(zāi)難，成為影響美國(guó)經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)力的主要因素之一。而在我國(guó)，市場(chǎng)化在引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率的同時(shí)，也喚醒了醫(yī)院創(chuàng)收的熱情。現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)院半數(shù)以上的收入來(lái)源于非醫(yī)保病人，說(shuō)明按服務(wù)付費(fèi)法是醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得補(bǔ)償?shù)淖钪饕椒āＶЦ斗绞饺狈ψ兓L(zhǎng)期單一按服務(wù)付費(fèi)是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇攀升的主要原因之一。因而，逐利的本能使醫(yī)療市場(chǎng)必然失靈，民眾不但沒(méi)有成為醫(yī)療市場(chǎng)的上帝，相反卻淪為這一體系中最沒(méi)有自主權(quán)力的弱者。
　　
第三方支付缺位盡管我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的總?cè)藬?shù)已經(jīng)突破1.3億，但目前政府在全社會(huì)衛(wèi)生總費(fèi)用支出中扮演的角色呈現(xiàn)弱化趨勢(shì)。在醫(yī)療費(fèi)用控制中角色缺失的另一個(gè)結(jié)果為超過(guò)40％的城鎮(zhèn)居民、72％的農(nóng)村居民看病需要自掏腰包，而個(gè)人醫(yī)療支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中所占比重還在不斷加大。這反映了第三方支付的弱小和嚴(yán)重缺位。更為雪上加霜的是，保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的注意力更多地集中在確保基金運(yùn)行安全上，而忽視了控制醫(yī)療費(fèi)用的角色作用。表現(xiàn)為第三方支付的技術(shù)方式單一落后，一直沿用傳統(tǒng)的按服務(wù)付費(fèi)法，輔之以總額控制及少量的按病種付費(fèi)，而后者僅處在試驗(yàn)階段。總體而言，我國(guó)的第三方支付遠(yuǎn)不具備改變和調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為方式、控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的能力。

轉(zhuǎn)變醫(yī)院行為模式

通過(guò)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付主體的分析可以看出，目前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支付方，對(duì)遏制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)短期內(nèi)難有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。因此，作為醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)的最終場(chǎng)所的醫(yī)院，就成為控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的關(guān)鍵。
　　
醫(yī)院管理中存在的諸多問(wèn)題究其根本是利益驅(qū)動(dòng)所致，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)與醫(yī)院管理趨利導(dǎo)向密不可分。因此，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獲利方式則可有效轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將控制成本支出作為工作重心。可以設(shè)想，如采取按人頭費(fèi)用包干法，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入進(jìn)行封頂?shù)闹Ц斗绞剑刂瞥杀緦⒊蔀槠浣?jīng)營(yíng)活動(dòng)的主要目標(biāo)。因此，利用改變支付方式來(lái)改變醫(yī)院的行為模式，不失為控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的有效方法。

“三位一體”改革支付方式

如何利用改變對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式來(lái)轉(zhuǎn)變醫(yī)院的行為模式，進(jìn)而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的目的？根據(jù)目前我國(guó)的實(shí)際情況，結(jié)合國(guó)內(nèi)外控制醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)踐，筆者建議綜合運(yùn)用政府主導(dǎo)、市場(chǎng)適度調(diào)節(jié)、第三方支付引導(dǎo)的方法。
　　
政府主導(dǎo)把醫(yī)療服務(wù)簡(jiǎn)單推給市場(chǎng)不是解決問(wèn)題的辦法，政府必須加強(qiáng)在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的作用。政府的主導(dǎo)作用表現(xiàn)為既要增加對(duì)基本醫(yī)療的投入，還要在改進(jìn)支付方式方法上發(fā)揮主導(dǎo)作用。與此同時(shí)，政府還應(yīng)在制定宏觀控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)政策、培育第三方支付系統(tǒng)和增強(qiáng)第三方調(diào)控能力方面，起到政策導(dǎo)向和行政強(qiáng)制作用。政府對(duì)于從源頭上解決藥品和醫(yī)療設(shè)備的虛高定價(jià)要負(fù)主要責(zé)任。這三個(gè)方面是解決醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)問(wèn)題的關(guān)鍵，是政府的責(zé)任，也只有政府才有能力解決。
　　
市場(chǎng)適度調(diào)節(jié)市場(chǎng)調(diào)節(jié)必不可少，因?yàn)楦咝适撬薪?jīng)營(yíng)活動(dòng)的理想境界。市場(chǎng)可調(diào)節(jié)醫(yī)療資源的流向、引入競(jìng)爭(zhēng)、降低成本。然而，市場(chǎng)規(guī)律對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的作用有限，以為把醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)化便可解決一切問(wèn)題的想法過(guò)于簡(jiǎn)單，必然會(huì)導(dǎo)致市場(chǎng)失靈和失控。合理地運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制對(duì)于降低行業(yè)成本、控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)具有一定的積極作用。適當(dāng)?shù)氖袌?chǎng)機(jī)制為醫(yī)療行業(yè)發(fā)展和自律成長(zhǎng)所必需，但市場(chǎng)的監(jiān)管和立法是管理部門的重點(diǎn)工作。隨著醫(yī)療市場(chǎng)多元化投入的進(jìn)展，醫(yī)療市場(chǎng)的監(jiān)督管理問(wèn)題日益突出。
　　
第三方支付引導(dǎo)由于第三方支付主體和支付的方式、方法多種多樣，因而，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的影響及控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)關(guān)系最為密切。國(guó)際醫(yī)療費(fèi)用控制的成果普遍通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的具體實(shí)踐而獲得。然而，第三方支付的產(chǎn)生、成長(zhǎng)及其作用發(fā)揮，除了有行業(yè)自身發(fā)展的規(guī)律外，還與政府的宏觀政策有關(guān)。我國(guó)第三方支付缺位是影響改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用支付方式、控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的主要因素。培育和扶持醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展壯大，對(duì)于真正解決人民群眾看病貴的問(wèn)題至關(guān)重要。           　　
（作者單位：廈門市衛(wèi)生局）