醫院從“吃瓦片”(政府撥付的建設資金)到“吃鐵片”(依靠增加醫療器械而多收費)，再到“吃藥片”(依靠虛高藥品和回扣取得收入)的過程大多不是追逐企業“利潤”的市場化過程，而是為彌補資產性質單一結構(公立醫院為主)變化不大的情況下，政府投入不足引發的收支缺口問題(即為彌補成本而奮斗)，只是這個過程引發了更大的體制扭曲。

無法回避的基本事實

1、供給和需求：

(1)衛生供給增長緩慢

雖然改革開放以來，醫療衛生領域成績斐然，但對比1982年、1992年和2005年這三年供給和需求情況，可以看出，供給增長速度相對緩慢。就2005年相對1982年來說，2005年全國衛生機構數量同比增長58%、醫生增長49%、病床增長47%，而衛生總費用卻增長了48倍，個人現金衛生支出增長了118倍(不考慮通貨膨脹)。政府預算衛生支出僅增長了21倍。

從衛生總費用增長速度與GDP增長速度的比值看(即衛生消費彈性系數)，1979年至2005年的27年中，前者慢于后者的有10個年份，占38%，而1992年至2005的14年中，前者慢于后者的就有7個，占50%。而且2004年、2005年連續兩年衛生總費用增長速度都慢于GDP增長速度。衛生總費用與GDP的比值這三年分別為3.33%、4.07%和4.73%，僅增長42%。

雖然我國個人衛生支出比例過高(2005年為52%，政府支出為18%，社會支出為30%，1982年則分別為22%、39%和39%)，但這并非說明衛生總費用需要減少，相反，從總體看，我國衛生現在不是供給太多或增長過快，而恰恰是相對人們需求(包括被壓抑的需求)增長太慢，所以應該大力擴大衛生供給。當然同時需要調整結構，降低個人承擔的比重。

(2)衛生資產與機構結構單一

衛生需求高漲而供給增長卻相對緩慢，結構單一也許可以作為這一現象的原因之一。2006年，全國九成以上的衛生機構總資產和凈資產為國有衛生機構掌握，其中又絕大部分屬于各級衛生部門主辦的機構所有。病人對醫療衛生的主觀需要也很大，但支付能力不足，所以供給增長緩慢。

2005年全國82.8%的醫院、95.1%的床位、90.4%的衛生人員屬國有和集體機構，而52.8%的醫院、80.1%床位、77%的衛生人員直屬政府辦醫療機構。這些醫院的重要人事(如院長任命)和財務(如專項投資)基本都由衛生主管部門決定(各部委和企業辦醫院由這些主辦單位決定)，而非市場供給和決定價格。這表明，當前的衛生體制狀態不是“市場化”，而是“行政化”。

2、分配與效率：

(1)分配機制不合理，醫療鏈條的各環節和城鄉、區域不平衡嚴重

從對衛生機構的資源分配走向來看，2005年一半的衛生總費用流向城市醫院，而公共衛生機構8%(包括疾病控制機構、結核病等專科防治機構、衛生監督所、婦幼保健機構、食品藥品監督管理機構、計劃生育機構等)，縣醫院只得到7%，農村衛生院和社區衛生機構都為1%，藥品零售機構9%。當年全部衛生費用中只有38%流向農村，而1999年這一比例為46%。也就是說，大多數衛生資源集中在城市，而城市中的大多數的衛生資源又集中于大醫院。絕大多數資源集中于疾病的晚期治療階段，重治療，輕預防。2003年，我國45%的城鎮居民和79%的農村居民沒有任何醫療保險。

從費用的實際使用情況來看，藥品費用占衛生總費用的比例近年來一直在45%上下，而這45%中的85%會回到眾多醫藥生產和流通企業那里，于是，醫院等醫療結構成為“過路財神”，醫護人員報酬大大低于實際價值，在財政補貼嚴重不足的情況下，醫院一方面不得不多從買好設備多收費來增加收入，另一方面多開藥開貴藥增加那45%中的15%部分的收入，甚至有暗中紅包等行為。

如1998年的藥品收入占衛生總費用的48%，而醫療機構服務收入(即醫生勞務、檢查、化驗等)僅占總費用的34%，其余6%為公共衛生收入，10%為衛生發展收入。這就形成了“以藥養醫、鼓勵創收，收入歸己，彌補缺口”為主的扭曲的醫院運行體制。

政府預算內衛生支出可分為兩大類，一是公共衛生服務經費，即直接投向各類衛生機構，用于支持衛生事業發展，比如衛生事業費、中醫事業費、計劃生育事業費等，這可以看作政府對衛生服務供給方的財政支持；另一類是對公民醫療衛生費用的補助，實質上是政府為一部分公民的醫療衛生費用買單，可以看作是政府財政對衛生服務需求方的支持。在對需求方的支持中，2003年之前就是公費醫療經費(即“行政事業單位醫療經費”)一項，2004年，這部分支出達323億元，占政府預算衛生支出的25%。而自2003年開始增設“基本醫療保險基金補助經費”數額還很小(2004年僅為26億元)。由于公費醫療在我國并未普及到全部公民，所以這部分財政支出的增長嚴格來說并不帶有很強的公益性質。

(2)整體利用效率低

2006年全國醫院的病床平均周轉了23次，其中江西26次，山西20次，北京17次。病床使用率全國平均72%，上海為97%，河南71%，甘肅59%。而營利性醫院病床周轉率大大低于非營利性醫院(46%和74%)，鄉鎮衛生院病床利用率大大低于縣及縣以上醫院(39%和72%)。

全國2006年平均每個醫生每天診療5.5人，但各地區效率不一，浙江為8.5人，北京為7人，河北為3.3人。平均每個醫生每日負擔住院床日，全國平均數為1.7，上海為2，北京為1.3，河南為1.8。另外，醫藥企業還存在數量眾多而效率和創新程度低，地方政府保護過多，利用效率低，配置效率更低，甚至可以說有限資金大部分用于錦上添花，小部分用于雪中送炭等問題。

3、看病“難與貴”：

(1)此時與彼時

現在一般所說的“看病難、看病貴”其實需細加辨析。改革開放初期，我們也曾面臨著衛生領域的“三難”(看病難、住院難、手術難)問題，不過那主要是資源短缺所造成的。而現在的“難”與“貴”更多是總體短缺情況下的結構和體制不合理造成的，看病難“難”在三級大醫院、“難”在上午掛號、“難”在質量，看病貴“貴”在“新特藥”、“貴”在相對低收入群體承受能力、“貴”在治愈費用、“貴”在成本虛高和醫院尋租、商業賄賂所帶來的社會成本。

(2)重點病種在城鄉分布

看病難與貴所指病種的分布特征也不相同，對比2006年和1990年城鄉主要疾病死亡占總死亡的比例可知，在城市中，傳染病、內分泌營養代謝疾病、精神障礙、呼吸和消化系統疾病致死的占總死亡的比例均有下降，而惡性腫瘤和心臟病致死占總死亡的比例有所上升。這既說明醫療衛生的進步，也表明隨著社會發展一些疾病在城市人群有擴大趨勢。

農村中，不僅如城市一樣惡性腫瘤和心臟病致死占總死亡的比例有上升，腦血管病所占比例也有上升，而且2006年農村腦血管病、呼吸和消化系統疾病致死占總死亡的比例都比城市高，這也說明呼吸和消化這些更涉及到公共衛生領域的疾病在鄉村供需缺口更大，需要得到更多的關注。

一般規律和特殊的扭曲機制

1、一般規律

結合國際醫療衛生歷史和中國經驗，我們初步概括了一些基本規律：

雖然從倫理上講，不計成本地提供衛生醫療服務是完全正確的，但現實體制運行和政策選擇中必須考慮成本，這包括無論在探討效率還是公平的時候，我們常常把醫學看作一種技術進步，不過其另外一層含義是具體階段經濟、政治和社會復雜關系中的一部分。它不僅與治療知識有關，還與財富、權力和政策相關。

從當今和歷史看，醫療衛生的“效率”可以看作是社會邊際成本與社會邊際效益的相等，而醫療衛生的“公平”可以用最低標準治療、相同需求者得到相同治療(或機會)和可及性的均等化(如城市和鄉村中的常見病病人到達醫療機構的路費基本相等)來衡量，其核心是按需供給，而非按人們的貨幣持有量供給。

現代醫療衛生的一些特征決定了其不能單純由市場進行有效率的分配，這些特征包括醫療需求的不確定性(不知道什么時候自己得什么病)、消費者不完全信息和醫療機構的天然壟斷權(如不知道大夫開的藥是否最合適并且最便宜)、外部性(如治療好少量傳染病患者可以使全體百姓避免被該病傳染)。市場失靈的原因，還包括醫療交易當事人(政府和保險公司)不到位，委托代理人(醫師)缺乏基本監督。市場機制不能有效發揮資源合理配置的作用。

國家對醫療衛生領域的干預也是歷史的產物，一般做法有提供、管制和稅收(補貼)三類。國家提供醫療衛生意在解決壟斷的問題，國家管制目的在于降低病人的信息不對稱，稅收或補貼則出于解決需求不確定和外部性問題。不過，這些辦法都會產生一定的負作用，如國家提供可能導致缺乏競爭、無效率和財政包袱過大，管制有可能服務于被管制者的利益，而稅收或補貼可能造成競爭不公或資源使用過量。

政府干預是必要的，目的應該是糾正市場失靈和承擔必須的責任，可是有時政府的干預卻保護了公立醫院的壟斷，鼓勵了公立醫院創收，導致其結果不是糾正市場失靈，而是使市場失靈現象進一步惡化。在現代社會中，醫生、醫院、病人、中央政府和地方政府、政府主管部門、保險公司、藥廠、慈善機構等組織都可能成為有效或無效、公平或不公機制中的一環。如何順應時代、結合國情，完善或改革醫療衛生體制對各個國家都是大挑戰。

2、政府責任和規則維護的部分缺失

可以說，放權讓利是中國三十年改革開放的重要手段，此路徑選擇的一方面很大程度上是由于中央財政的壓力，另一方面很多本應該由級別更高政府承擔的公共產品責任，被下放給了低級別的政府，在各級政府責任邊界不清時，很多這樣的事務甚至以民眾集資方式解決。這使得相對于社會發展和需求來說，公共產品的總量缺口較大，分配結構和機制很不合理，且相關規則不透明、不確定。

從衛生總費用看，政府衛生預算支出占比從1978年的32%下降到1992年的21%，2005年為18%，在社會支出亦下降的情況下，個人支出比例卻大增。

政府預算衛生支出占財政支出的比例也呈現從低到高再到相對低的趨勢，1978年、1992