“設備越來越先進，醫(yī)生學歷越來越高，但是，似乎醫(yī)生越來越不會看病了，醫(yī)患關系也越來越差了”

    杜治政的老伴當年險些遭遇過度檢查。

    77歲的杜治政是《醫(yī)學與哲學》雜志主編，在醫(yī)學哲學、醫(yī)學人文圈內(nèi)素有聲望。

    他告訴《瞭望》新聞周刊：“當時我老伴的情況是晚上血壓升高，醫(yī)生的意見是一定讓她做腦動脈造影。我知道這造影劑一旦打進去可能發(fā)生激烈反應，有一定風險，于是比較警惕，就想請熟人會診。結果這位更為權威的專家認為，沒有需要做造影的跡象。之后我老伴啥事也沒有。”

    杜治政說：“我是因為認識人，而且這個人又是權威，否則，當時醫(yī)生態(tài)度那么明確，可能很多人都要去做造影了。”

    腦動脈造影術依托較為先進的大型醫(yī)用設備，對腦動脈瘤等疾病的檢出較有價值。但是，“倘若醫(yī)生濫施檢查，這個設備也就背離了研制的初衷。”杜治政說。

    醫(yī)生利用醫(yī)療器械過度檢查，反而給患者造成危害的問題，正在被越來越多的人所關注。

    有關主管部門做出最新回應。11月23日，國家發(fā)改委網(wǎng)站全文公布《改革藥品和醫(yī)療服務價格形成機制的意見》，規(guī)定要進一步理順醫(yī)療服務比價關系，在規(guī)范醫(yī)療服務價格項目的基礎上，適當提高臨床診療、護理、手術以及其他體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格，同時降低大型醫(yī)用設備檢查和治療價格。

　　大提速

    “改革開放以來，為不斷滿足公眾的醫(yī)療需求，中國醫(yī)學裝備技術迅速發(fā)展，其背景就是上世紀60年代末以來醫(yī)學技術的突飛猛進。”中國醫(yī)學裝備協(xié)會秘書長白知朋告訴《瞭望》新聞周刊。

    比如診斷設備，X線電子計算機斷層掃描裝置（CT）、正電子發(fā)射型斷層儀（PET）、X線-正電子發(fā)射計算機斷層掃描儀（PET-CT）、醫(yī)用磁共振成像設備（MRI）等，屢屢出新，使臨床診療能力快速提高。

    再如治療設備，伽馬射線立體定位治療系統(tǒng)（γ刀）、醫(yī)用電子回旋加速治療系統(tǒng)（MM50）、質子治療系統(tǒng)等，有效降低了人群死亡率。

    據(jù)介紹，醫(yī)學裝備主要包括診斷設備和治療設備，同時，按照衛(wèi)生部的口徑，又將診斷設備和治療設備中“資金投入量大、運行成本高、使用技術復雜、對衛(wèi)生費用增長影響大的”稱為甲類大型醫(yī)用設備，有關管理品目中甲類設備之外的為乙類大型醫(yī)用設備。

    據(jù)衛(wèi)生部副部長陳嘯宏在11月18日召開的中國醫(yī)學裝備協(xié)會第五次全國會員代表大會上透露的數(shù)據(jù)，2008年中國醫(yī)療衛(wèi)生機構萬元以上設備224萬臺件，與2003年相比增長了62%，CT、B超、X光機等影像設備已成為醫(yī)療機構常規(guī)裝備；截至2008年年底，中國裝備PET-CT、頭部伽馬刀等甲類大型設備150臺，CT、磁共振和直線加速器等乙類大型設備1.5萬臺。

    “中國的醫(yī)學裝備技術不僅造福了公眾日常的醫(yī)療需求，而且在SARS、禽流感、汶川大地震等重大突發(fā)事件中發(fā)揮著重要作用。”白知朋評價說。

    “人歇機器不歇”

    大型醫(yī)用設備進入中國以來，一直在經(jīng)受多不多、貴不貴的追問，人們對大型設備引進“貪多求洋”的批評幾乎不曾止歇。

    以1993年開始引進的頭部伽馬刀為例，在此后約兩年中，中國內(nèi)地已經(jīng)使用和正在裝備的伽馬刀即達13臺，占當時世界伽馬刀總數(shù)的20%，且集中在沿海開放地區(qū)和內(nèi)地大城市，有關主管部門據(jù)此判斷“γ刀裝備已出現(xiàn)過熱趨勢”。

    其他諸如，在1978年引進第一臺CT后，中國內(nèi)地CT總數(shù)在1987年增加到170臺，2000年達到4258臺；1985年開始使用的MRI，在1993年即達200多臺，2000年則有約950臺。

    “我們在調研中還發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)院買不起新設備，就想方設法從國外或國內(nèi)一些發(fā)達地區(qū)購進淘汰設備，這些二手設備有些部件老化、備件缺乏，極大影響著診斷質量，但直到現(xiàn)在，有的省還有30%的CT是二手的。”白知朋說。

    2006年8月，衛(wèi)生部原副部長朱慶生在《中國醫(yī)學裝備》上發(fā)表《我國衛(wèi)生技術裝備配置管理及發(fā)展趨勢》，文章認為，衛(wèi)生技術裝備配置與利用管理存在不可忽視的問題：裝備不切實際，引進了一些并不成熟的新技術；配置分布不均，雖然總量不多，但相對集中于某些地區(qū)；配置不適宜，盲目追求高檔次，導致設備相當一部分功能閑置，無法開發(fā)利用。

    中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會候任主委、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院放療科主任李曄雄告訴《瞭望》新聞周刊：“少數(shù)醫(yī)院的確存在大型醫(yī)用設備利用率不高的現(xiàn)象，有的是因為患者沒有錢做，有的是因為醫(yī)生想不到要做，但從宏觀上看，放療設備配置不足，是短缺的。有人說北京和上海的設備配置已經(jīng)達到很高的比例，但是，至少從北京的實際情況看，相當多的患者是外地慕名趕來的，我們醫(yī)院的外地患者比例超過50%。”

    以直線加速器這一重要的放療設備為例，據(jù)殷蔚伯等人2007年在《中華放射腫瘤學》雜志上刊發(fā)的調查報告，2006年全國直線加速器為918臺，每百萬人口為0.7臺；而世界衛(wèi)生組織推薦的百萬人口擁有數(shù)為2～3臺，英國是3.4臺，法國是5臺，美國達到8.2臺。

    殷蔚伯曾擔任中華放射腫瘤學會主任委員、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院放療科主任。他的這份調查報告還顯示：2002年中國新發(fā)癌癥220萬人，其中65%～75%（不含老患者）應當進行放射治療，但即便是2006年，實際接受放射治療的人數(shù)只有40多萬人，有很多的病人應該接受放療，但因各種原因未接受放療。

    這份調查報告得出結論：過去5年放射腫瘤學在中國有了很大的發(fā)展，但還不能滿足癌癥患者的需要。

    李曄雄告訴本刊記者，在當前的配置政策下，他所在的科室為了滿足患者的就醫(yī)需求，緩解就醫(yī)難、看病難的矛盾，采取了“人歇機器不歇”的辦法，人和機器都處在超負荷工作的狀態(tài)。

    據(jù)他介紹，國外的放療科醫(yī)務人員通常每天安排每臺加速器治療為一個班，8小時后下班；而他們科室目前每天排2個班，工作量非常大。國內(nèi)有些科室，甚至要安排3個班。此外，國外一臺加速器一般每天治療30來個病人，而據(jù)他所在科室近幾年的統(tǒng)計，他們的7臺加速器總共每天要治療400～500名患者，平均每臺加速器要治療六七十位。

　　“身份歧視”

    大型設備引進面對的第二大質疑，即國產(chǎn)設備遭遇“身份歧視”。

    據(jù)上海第一財經(jīng)研究院醫(yī)藥行業(yè)研究員黃丁毅2008年在媒體專欄中提供的數(shù)據(jù)，某權威數(shù)據(jù)公司2005年對中國醫(yī)療器械市場的專項調查顯示，中國約80%的CT市場、90%的超聲波儀器市場、85%的檢驗儀器市場、90%的磁共振設備、90%的心電圖機市場、80%的中高檔監(jiān)視儀市場、90%的高檔生理記錄儀市場以及60%的睡眠圖儀市場均被外國品牌所占據(jù)。

    “中國大型醫(yī)用設備很少擁有獨立知識產(chǎn)權，而且國際知名品牌無論從科學技術上還是工藝水平上也都比我們好，但我還是主張在同等條件下首選國貨。”白知朋說。

    他曾接觸到一些大醫(yī)院的管理者，“他們仿佛已經(jīng)形成了不成文的規(guī)定，國產(chǎn)貨一律不用不買，理由是國產(chǎn)的質量不行等，但這個結論往往并不是數(shù)據(jù)對比后得出的，而是從印象出發(fā)形成的一種習慣，甚至有的大醫(yī)院99%的設備都是進口貨。”

    他表示，中國的醫(yī)用設備往往傻大黑粗，顯得不那么人性化，甚至會給人粗糙的感覺，但是，“它的確具有非常重要的價格優(yōu)勢”。

    白知朋以一套“全科檢查設備”為例，進口的要1萬多美元，國產(chǎn)的只需1萬多人民幣，二者差了六七倍。

    白知朋說：“通過30多年的努力，國產(chǎn)中低檔的醫(yī)用裝備，我敢說不管是質量還是工藝水平，都已經(jīng)與國外相差無幾，甚至功能更多，你有什么道理不支持性價比好的民族工業(yè)？”

　　衛(wèi)生部兩難

    資源浪費之外，其最讓人詬病的，還在于一些醫(yī)院因添置了設備而引發(fā)的誘導需求，俗稱“大檢查”。

    《2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，綜合醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用中，檢查治療費從1990年的2.1元，漸升到2004年的35.1元、2008年的45.3元；出院病人人均醫(yī)藥費用中，檢查治療費（含手術費）則從1990年的121.5元，攀升至2004年的1566.3元、2008年的1887元。

    中國人民大學醫(yī)藥物流研究中心研究員李憲法2008年在媒體專欄中寫道：“患者在醫(yī)院接受檢查治療是一個被動消費的過程。大型醫(yī)用設備配置過多，超出合理檢查治療的資源需求，醫(yī)院可以通過過度檢查治療將配置成本轉嫁給患者，自己無需承擔不合理資源配置的成本代價。”

    為避免醫(yī)生動輒讓患者做核磁、CT等大型檢查，衛(wèi)生部在《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》中，明確將CT檢查陽性率≥70%、MRI檢查陽性率≥70%等指標列為三級綜合醫(yī)院評價指標參考值。換言之，接受CT、MRI檢查后確有問題的患者要占到檢查總人數(shù)的至少七成。

    李曄雄認為，“在大型醫(yī)用設備的配備上，衛(wèi)生部是比較保守的，他們擔心一旦放寬設備的配置許可，一些醫(yī)院就會誘導需求，導致醫(yī)療費用支出迅速上漲。”

    陳嘯宏在“2008年全國衛(wèi)生系統(tǒng)基本建設和裝備管理工作會議”上提出，大型醫(yī)用設備具有三個特點：一是資金投入量大、運行成本高、檢查治療收費價格較高；二是應用技術復雜，對醫(yī)務人員素質要求高；三是大型醫(yī)用設備的適宜配置可發(fā)揮火車頭作用，對提高醫(yī)療機構臨床診療能力效果明顯。人民群眾對大型醫(yī)用設備診療服務的關注也主要集中在費用、質量和能力三個方面。

    陳嘯宏說：“管理松一些，設備配置多一些，人民群眾對服務能力會滿意，但會抱怨費用高和質量差；管理緊一些，設備配置少一些，人民群眾對費用和質量會滿意，但又會抱怨服務能力低。”

    在國務院近年來大量削減行政審批項目的背景下，2004年，衛(wèi)生部、財政部等部委聯(lián)合頒布《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》，2005年衛(wèi)生部又出臺《全國乙類大型醫(yī)用設備配置規(guī)劃指導意見》，2008年，衛(wèi)生部又制定出《衛(wèi)生部甲類大型醫(yī)用設備配置審批工作制度（暫行）》，將大型醫(yī)用設備配置許可的審批制度逐步強化。

    媒體評論旋即指出：“報批、論證與審批等諸多環(huán)節(jié)均在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部進行，而以醫(yī)療機構在本系統(tǒng)內(nèi)的‘人脈資源’及其與衛(wèi)生行政管理部門之間的利益連帶關系，大型醫(yī)用設備購買報批制能在多大程度上發(fā)揮實質性作用需要打上一個問號”，此種報批制度未對大型設備的使用環(huán)節(jié)進行規(guī)范，對醫(yī)療機構利用大型醫(yī)用設備對患者濫檢濫查現(xiàn)象無遏制能力，故而“僅在大型醫(yī)用設備購買上設限還不夠”。

    中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會常委兼秘書長、空軍總醫(yī)院放療科主任夏廷毅告訴《瞭望》新聞周刊：“放療學科乃至放療學界發(fā)展的關鍵是獲得設備配置許可和安裝設備。因此，在設備配置上采用‘寬進嚴管’的監(jiān)管政策，即設備配置相對寬松，而設備使用監(jiān)管非常嚴格，可能更有利于緩解看病難、治病貴的矛盾。”

    白知朋說：“政府從上世紀80年代就開始重視大型醫(yī)用設備的管理，提出合理配置、有效利用這八字方針，但這短短8個字，我們到現(xiàn)在還沒有太多心得。”

　　“天使”或“生意人”

    “醫(yī)學裝備本身不是壞的，關鍵在于你的出發(fā)點是什么，如果你拿它當搖錢樹，當賺取利益、增加經(jīng)費的方式，極端的甚至去搞開單提成，那它就容易走偏。”白知朋說。

    據(jù)他介紹，大型醫(yī)用設備早已成為醫(yī)院吸引病人、贏得競爭的必要條件。“一家大型城市醫(yī)院成功地引進一套大型醫(yī)用設備，就如同在當?shù)蒯t(yī)療市場占領了一塊技術高地并由此形成競爭優(yōu)勢。”

    他同時表示：“醫(yī)院沒有好設備就無法吸引患者從而陷入惡性循環(huán)的例子是非常現(xiàn)實的問題，有的醫(yī)院一年獲得的財政經(jīng)費甚至連垃圾處理費都交不起。”

    白知朋亦不否認醫(yī)療器械能帶給個人的利益。“這方面的誘惑是有的，違法的賄賂、回扣且不論，目前來說，出國學習、參觀考察都是可以的。”

    2008年，時任衛(wèi)生部黨組書記的高強在《健康報》上發(fā)表署名文章《醫(yī)患攜手共建和諧》，文中披露：“現(xiàn)在，各級政府對醫(yī)院的投入平均只有醫(yī)院支出的7%左右，有些大醫(yī)院只占2%～3%，有的甚至要求醫(yī)院上繳部分收入。醫(yī)生的工資福利待遇、醫(yī)院的基本建設和設備購置基本上都靠醫(yī)療服務創(chuàng)收解決。”

    高強認為，“這種體制實際上把醫(yī)患雙方推到經(jīng)濟利益對立的地位。醫(yī)生增加收入，患者就會增加負擔；而減輕患者負擔，醫(yī)生就會減少收入。”

    中國社會科學院哲學研究所研究員邱仁宗告訴本刊記者：“醫(yī)院要賺錢，賺錢就要擴大規(guī)模，擴大規(guī)模要有資金，資金靠貸款，還貸款就逼迫醫(yī)生進一步賺錢。這是資本本性所致，不是任何人能救治的。”

    他認為，政府保障醫(yī)生獲得高收入的辦法是通過賣藥、賣檢查給病人，讓醫(yī)生收入與病人繳納的費用掛起鉤來。這樣，醫(yī)生在考慮救治病人時，就不得不同時考慮病人能繳納多少費用，因為這關系到醫(yī)生和醫(yī)院的收入。于是醫(yī)生就成為具有雙重角色的人，一方面，他是救死扶傷的天使；另一方面，他是賣藥、賣檢查的生意人。

    “這雙重角色之間往往會發(fā)生利益沖突，結果是，少數(shù)醫(yī)生的天使角色可能戰(zhàn)勝了生意人的角色，但恐怕多數(shù)醫(yī)生是生意人角色戰(zhàn)勝了天使角色，患者的最佳利益讓位于醫(yī)院和醫(yī)生自己的經(jīng)濟利益。”

    面對這種體制機制性困境，衛(wèi)生部部長陳竺在“2008年深化醫(yī)院管理年活動暨全國醫(yī)政工作會議”上強調，“我們一定要從堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性這樣一個宗旨出發(fā)，來考慮醫(yī)療機構的發(fā)展，而不能把創(chuàng)收作為主要任務。”

    陳竺提出，“希望將來大醫(yī)院的領導們在一起交談的時候，更多地談我們在惠民服務方面做了多少工作，在使用基本藥物方面采取了哪些措施，在降低人民群眾最關切的重大疾病的死亡率、致殘率，提高生存率、康復率方面取得了哪些成就。”

    陳嘯宏亦在“2008年全國衛(wèi)生系統(tǒng)基本建設和裝備管理工作會議”、“中國醫(yī)學裝備協(xié)會第五次全國會員代表大會”等多個場合申明，“醫(yī)療機構要利用適宜醫(yī)學裝備為群眾提供適宜服務，不再單純依靠增加大型設備、提供昂貴檢查來吸引病人和發(fā)展醫(yī)院”，“大型醫(yī)用設備不應是醫(yī)療機構‘賺錢’的利器，醫(yī)院發(fā)展不能走高投入、高收入的規(guī)模擴張之路”。

    “越來越不會看病”

    白知朋說：“比利益更需要警惕的是，假如醫(yī)生過于追求高精尖的技術和裝備，忽視常規(guī)設備的使用和臨床基本功，這種依賴很可能會導致醫(yī)生臨床實踐水平下降。重設備、輕醫(yī)療的風氣是要不得的。”

    他表示，現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，越來越依賴設備，人起到的作用越來越少，儀器設備也越來越傻瓜，“醫(yī)生只要會按設備的按鈕，按錯了也不怕，返回重來就好，沒什么深奧的，結果臨床思維能力大大受限”。

    白知朋回憶說，上世紀60年代我們衡量一個醫(yī)生高不高明，很重要的就是看他到底開多少化驗單能把病診斷出來，如果一個醫(yī)生常常開一個化驗單、檢一兩個項目就能給你確診，那我們都會說這醫(yī)生真厲害，因為他通過物理檢查就能夠診斷得八九不離十。現(xiàn)在的情況是，你到醫(yī)院，一堆的化驗待查單子，一個化驗單又往往包括幾十、上百個項目，你不做檢查醫(yī)生甚至會告訴你沒法給你看病，因為他都是根據(jù)機器設備的結果來診斷，沒他自己的什么東西。

    說到這里，白知朋攤開雙手，顯得非常無奈：“于是你發(fā)現(xiàn)，設備越來越先進，醫(yī)生學歷越來越高，但是，似乎醫(yī)生越來越不會看病了，醫(yī)患關系也越來越差了。”