“公立醫院改制正處于一種雙向期待的狀態――地方期待中央有政策，中央又期待各地先探索。”一位衛生廳長一語道破目前醫院體制改革的混沌格局。

從去年年中傳出《公立醫院改制指導意見》將要在年底出臺之時，人們就開始翹首以待，到了年底，“意見”卻變成了“試點意見”；而據說將在2005年全國衛生工作會議上討論并出臺的“試點意見”，直到會議結束卻始終蹤影未見。

在這樣一個政策觀望的階段，公立醫院改制究竟路在何方？

公立醫院改制  堅冰待破

“我們真的沒什么可談的，改制不改制醫院說了不算，都是衛生局說了算，你們還是采訪衛生局吧！”清河醫院劉國玉院長在接到記者要求采訪的電話時說。

1月7日，由公立醫療機構與企業共同投資建設的股份制“公私合營”新型醫院—北京清河醫院終于簽約定局。建成后的清河醫院投資近3億元，將達到三甲醫院的規模。這樣大規模的股份制醫療機構建設，在北京醫療體制改革史上還是第一次。作為公立醫院產權改革的探索，將對我國醫療衛生行業的發展產生積極影響。

去年4月份開始，業內就在盛傳公有醫院的產權將發生根本性變化，但是將近一年了，公立醫院似乎仍然滑行在原有的軌道上。

失衡的舊格局

從20世紀50年代建立醫療衛生體系時，我國政府就奉行著全民福利性的辦醫思想。我國醫院體系一直是外部資本的禁地，直到今天，中國90％以上的醫院仍是公立醫院，這些醫院的共同特點是以“事業單位”的身份受政府管制并依賴財政補貼。

到了20世紀80年代初，公立醫院體系相對應的公費勞保醫療難以為繼，政府迫不得已開始了第一輪醫改。當時，政府對醫院采用經費補貼定額包干、醫療收入限價政策，給醫院的出路是“放寬政策、簡政放權”。

在這種情況下，醫院基本上仿效企業的辦法，按責權利結合的原則，強化經濟手段，一方面增加服務項目，擴大服務范圍。另一方面，在內部實行技術經濟責任制、經營承包責任制、租賃制、委托辦院、超額提成、業余服務、院外兼職等等。這些政策措施的實施使得當時看病難、住院難、手術難等問題得到一定程度的緩解，醫院的自我補償、自我發展能力也大為增強。

但是在這種“多給政策少給錢”的改革思路下，催生出衛生行業的“三補”：醫療虧損副業補、買藥受控檢驗補、主業受困副業補。這就是所謂的“以藥養醫”。有統計顯示，湖南省53家醫院2000年的醫療收入與支出相抵后凈虧1.689億元，若加上藥品收入，收支相抵則節余2.472億元。

進入20世紀90年代初，醫院積極探索內部運行機制改革也取得了一定突破，一方面恢復實行黨委領導下的院長負責制，完善任期目標責任制。改革用人制度，實行聘用制。另一方面按照按勞分配和按生產要素分配相結合的原則，確定崗位工資，按崗定酬。與此同時，借鑒國企改革經驗，結合衛生行業特點，實行了綜合目標管理責任制，開始了股份制和內部職工持股的做法。醫院集團逐步出現。但是醫院內部運行效率卻沒有得到根本性的改變。

第一輪的醫改之后，“以藥養醫”的體制導致我國藥價的飛漲，上世紀90年代中期藥價上漲幅度都在兩位數水平。大量的貧困人群的基本醫療得不到有效的保障。而醫院內部運行效率也未發生根本性改變。在這種背景下，2000年，國務院辦公廳等八個部委聯合下發了《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，《意見》提出要建立新的醫療機構分類管理制度，主要內容是將醫療機構分為非營利性和營利性兩類進行管理，然后根據性質、社會功能及其承擔的任務，制定并實施不同的財稅、價格政策。這一政策的出臺曾經讓很多人為之歡呼雀躍：適應社會主義市場經濟體制，將促進醫療衛生事業和醫療機構的健康發展。然而，事情進展到今天，情況并沒有人們預想中的那么好。

 對此，北京大學光華管理學院衛生經濟與管理學系主任劉國恩認為，醫療機構分類管理制度改革的初衷是促進營利性和非營利性醫院的有效競爭。但從實際來看，市場競爭機制沒有充分形成，公立醫院間并未出現完全的競爭格局，通過市場提高效率的目標難以實現。而根本原因是醫療機構分類管理制度根本沒有涉及產權。

聚焦產權改革

　  我國的公立醫院一直享受著事業單位的身份，一直是作為國家公共衛生醫療機構的主體而存在，肩負著社會基本醫療保障和公共衛生服務的重擔，保障脆弱人群對醫療服務的可及性，是帶有公益性和社會福利性的特殊領域。但隨著近年來我國經濟的高速增長，普通公眾卻沒有得到更廣泛和更低廉的醫療健康服務，公立醫院的尷尬在公共衛生領域越來越明顯。

根據一份調查數據顯示：公立醫院集中了90％以上醫院資源。但是由于公共資源被壟斷，一方面這些資源重復布局，致使國有資產1/3處于閑置或浪費狀態，而前年我國因負擔不起費用該就診而未就診的農村人口和城市弱勢群體已達1.8億；另一方面這些資源的大量投入被眾多的醫院分薄，又使多數醫院處于“吃不飽”狀態。世界平均2%的醫療資源維持著世界22%的人群就醫，醫療資源嚴重不足。

“必須推動公立醫院產權體制改革，徹底改變資源投入被眾多醫院攤薄、多數醫院處于吃不飽的狀態。” 劉國恩談到，“目前政府衛生投入占全社會衛生總費用的比例已由1991年的23%下降到今年的15%，為減小財政壓力，政府應該從一部分公立醫院退出來，讓它們進行產權改革。而這樣經常性的財政支出就剩余下來一部分，這些剩余下來的資金應投入到保留下來的那部分公立醫院中去，加大對這一部分公立醫院的保障和支持力度，使他們能夠真正按照政府的希望和人民群眾的健康需要提供醫療服務。”

由于缺乏政策，現在很多公立醫院在產權改革路徑上直接仿照了國企改革，但其屬性和定位同國企有著很大的差別，其改革也要復雜得多。而事業單位被稱為中國經濟改革的最后一塊堡壘，能與事業單位改制相配套的政策尚不清晰或缺失。 所以直接照搬了國企改制的相關文件進行改制的公立醫院也顯得有些“病急亂投醫”。

“改制過程中，衛生機構同意后，當需要國資部門和其他部門協作時，往往不敢批。”北京證泰律師事務所公司部律師邱清榮說，“操作起來感覺缺乏政策依據。”這家律師事務所全程參與3家公立醫院的改制，他們的困惑就在于此。

由于公立醫院的特殊身份，使得公立醫院難以行使很多職能，最痛苦的莫過于公立醫院的院長了。北京地壇醫院院長毛羽認為，很多醫院管理者都試圖通過改變財務制度和人員管理來提高工作效率，為病人提供更好的服務，卻由于是事業單位，無人事權和財務權而對現狀無可奈何。

劉國恩認為，國家已經出臺了大量有關公立醫院改革的相關政策，但目前公立醫院的改革仍舉步維艱，其主要原因是公立醫院在市場經濟下運作，但卻受到了計劃經濟的制約。因此，如何明確公立醫院發展中存在的問題，理順公立醫院的改革走向和改革政策，是公立醫院在改革過程中應明確的一個主題。

政策斷裂

在各界對公立醫院改制政策翹首期盼的時候，衛生部也正在制定《公立醫院體制改革指導意見》。從去年4月份開始，業內就在盛傳正在醞釀的《公立醫院體制改革指導意見》中，國有醫院的產權將發生根本性變化，在政府所屬醫療機構中，國有資產的持股權不低于51％。下一步公立醫院將進入產權制度改革的階段，改革將從擴大院長責任制和醫院自主權向醫院產權制度改革的方向發展。

但2004年12月8日召開的“2004北大光華衛生經濟管理高層論壇”上，衛生部政策法規司司長劉新明指出，“產權改革不是下一步城市醫療改革的核心內容，也不是主要內容。”

這一說法無異于讓醫改政策的翹首期盼者吃了一驚。不少參加此次論壇的醫院領導都對劉新明的說法感到困惑。因為2004年全國衛生工作會議上，衛生部常務副部長高強曾強調，下一步要進一步推進醫療體制改革。公立醫院的產權制度改革方向已經明確，產權將是醫改的突破口和重頭戲。

去年年底，衛生部就《公立醫院體制改革指導意見》征求過劉國恩的意見。劉國恩談到：“這份《公立醫院改制指導意見》中，并沒有太多的新東西，只有兩點突破：一是醫院分類由以往的兩類變成了三類，即由以往的非營利性醫院、營利性醫院變成政府舉辦的非營利性醫院、民間資本舉辦的非營利性醫院、營利性醫院；二是要加強政府在醫療衛生領域的職能，強調政府的責任。 而對公立醫院到底改不改，怎么改？《公立醫院體制改革指導意見》根本沒有涉及”

北京大學醫學部一位教授對記者說，這份《公立醫院體制改革指導意見》已經呈報吳儀副總理，將在年初的全國衛生工作會議上討論并出臺。而記者在全國衛生工作會議前一周得知，《公立醫院體制改革指導意見》已經變成了一份“試點意見”。這份被稱為《關于深化城市醫療服務體制改革試點的指導意見》的文件在衛生部副部長高強的工作報告中也被提到，目前，這份文件正由衛生部會同有關部門制訂，并同有關地區協商制定具體實施方案。

衛生部似乎在醫院產權改革中來了個180度大轉彎，不少業內人士開始擔心產權改革是不是要停止了。“這并不表示衛生部不再進行產權改革，只是去年關于醫院產權改革的爭議較多，加上國有企業產權改革引發的‘郎顧之爭’，使得衛生部對醫院產權改革采取了緩行的處理方式。”衛生部衛生經濟研究所的蔡仁華所長表示。

1月22日，由中歐國際工商學院主辦的首屆醫院管理峰會在上海舉行，公立醫院改制問題成為來自全國各地約200名