文/童奔 張麗雅 宋國(guó)維 趙騫 胡爽
　　　　　　　　　
      長(zhǎng)期以來，我國(guó)公有制醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下形成的一元化產(chǎn)權(quán)機(jī)構(gòu)，產(chǎn)權(quán)分別隸屬于政府主管部門，醫(yī)院不具有法人產(chǎn)權(quán)。這種行政隸屬、獨(dú)資經(jīng)營(yíng)的公有制形式已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境，成為公有制醫(yī)院改革難以取得實(shí)質(zhì)性突破的障礙，使公立醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境中難以取得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。
      創(chuàng)建股份制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要障礙除了人們的思想觀念之外，最主要的是跟舊體制下形成的政策環(huán)境相關(guān)。面對(duì)公立醫(yī)院壟斷局面沒有完全打破、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制缺乏活力、醫(yī)療服務(wù)模式單一與群眾醫(yī)療需求多樣化之間的矛盾問題，政府的責(zé)任尤其重要。政府除應(yīng)鼓勵(lì)社會(huì)資本投入、發(fā)展多種所有制形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，還應(yīng)主動(dòng)采取明智之舉制定一系列有效的產(chǎn)權(quán)和稅收政策，引導(dǎo)社會(huì)力量和醫(yī)院參與發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。為穩(wěn)妥起見，可以選擇一些規(guī)模適宜又具備改制條件的單位進(jìn)行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后再行推廣。

      改制醫(yī)院代行出資人職能并將股份紅利作為醫(yī)院補(bǔ)貼
      在國(guó)有資產(chǎn)體制改革后，政府不再直接管理醫(yī)院資產(chǎn)，將國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)管職能分離出去由專門機(jī)構(gòu)集中行使。在國(guó)有出資人代表尚未明確之前，為推動(dòng)改革政府可授權(quán)改制醫(yī)院作為公立醫(yī)院出資人代表，暫時(shí)由醫(yī)院的法定代表人代行出資人職能，承擔(dān)出資人責(zé)任，負(fù)責(zé)監(jiān)督國(guó)有資產(chǎn)保值增值。與此同時(shí)，醫(yī)院成為國(guó)有股紅利的受益者，因醫(yī)院承擔(dān)了基本醫(yī)療和納稅的義務(wù)，應(yīng)將國(guó)家出資入股的紅利作為醫(yī)院承擔(dān)公益性任務(wù)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼返還給醫(yī)院；這也是政府支持改制的一種資金投入，即改革成本。改制前政府這部分資產(chǎn)是無償提供給醫(yī)院使用的，改制后僅營(yíng)業(yè)稅一項(xiàng)醫(yī)院就得向政府每年交納總營(yíng)業(yè)額的5.5%，優(yōu)惠期后則更高。實(shí)際上，國(guó)有資產(chǎn)入股的資金回報(bào)尚不足以抵補(bǔ)醫(yī)院繳稅的負(fù)擔(dān)。由于甲方代表政府持股并享受補(bǔ)貼，醫(yī)院將按照政府主管部門的要求有序地競(jìng)爭(zhēng)和發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置并與當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃保持一致，保證醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，履行公益性服務(wù)的職責(zé)；同時(shí)，政府主管部門應(yīng)建立包括基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量在內(nèi)的指標(biāo)考核體系，完善激勵(lì)和約束機(jī)制。

      政府應(yīng)為保證基本醫(yī)療和解決歷史遺留問題等提供政策條件
      公立醫(yī)院改制后，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)仍面向全社會(huì)，并爭(zhēng)取成為國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)公司在當(dāng)?shù)氐闹付ㄔ\療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格可分為三個(gè)層次：甲級(jí)與國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的付費(fèi)制度和價(jià)格接軌；乙級(jí)按照國(guó)內(nèi)特需醫(yī)療價(jià)格及商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；丙級(jí)嚴(yán)格執(zhí)行政府制定的基本醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格，以滿足廣大群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求。公立三級(jí)醫(yī)院雖經(jīng)改制，因其品牌效應(yīng)、資源優(yōu)勢(shì)以及群眾對(duì)政府的要求等，它所承擔(dān)的基本醫(yī)療任務(wù)在幾年內(nèi)仍無法減輕，每年門診和住院病人中基本醫(yī)療服務(wù)將超過60%，工作量將會(huì)很大。由于政府嚴(yán)格控制基本醫(yī)療的價(jià)格，改制醫(yī)院難以從基本醫(yī)療服務(wù)中實(shí)現(xiàn)盈利，因此這部分工作應(yīng)被確定為非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)并得到政府補(bǔ)貼和免稅。
      近年來，公共衛(wèi)生問題日益受到政府和群眾的關(guān)注，改制醫(yī)院必須承擔(dān)起傳染病防治和公共衛(wèi)生突發(fā)事件的責(zé)任。這些社會(huì)公益任務(wù)是政府的責(zé)任，應(yīng)給予醫(yī)院足夠的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入，在日本等發(fā)達(dá)國(guó)家同樣采用政府購(gòu)買醫(yī)院公益性服務(wù)的政策。另外，在社會(huì)保障體系尚未完善時(shí)，單位離退休人員的管理和下崗人員的安置，以及落實(shí)房改政策等歷史遺留問題都需要政府撥付財(cái)政資金由醫(yī)院妥善解決。

      改制醫(yī)院需要政府財(cái)政的經(jīng)費(fèi)支持
      政府財(cái)政部門應(yīng)全額保留改制醫(yī)院的原有事業(yè)單位常規(guī)經(jīng)費(fèi)并逐年提高，同時(shí)，嚴(yán)格考核經(jīng)營(yíng)者的業(yè)績(jī)和國(guó)有資產(chǎn)的保值增值。這筆經(jīng)費(fèi)在全國(guó)范圍內(nèi)僅占公立醫(yī)院收入總額的7%左右，改制后將從過去的人員經(jīng)費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)檎?gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)。當(dāng)前，醫(yī)院改制面臨最棘手的問題是改革的動(dòng)力，如果職工和管理干部不能從改革中受益反而要經(jīng)受當(dāng)前或潛在的損失，醫(yī)院內(nèi)部人就沒有改革的動(dòng)力。財(cái)政補(bǔ)貼不僅支持了醫(yī)院改革，保持單位內(nèi)部的穩(wěn)定，而且也有利于提高職工參與改制和主動(dòng)完成基本醫(yī)療服務(wù)的積極性。如果政府或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)強(qiáng)行提出改制動(dòng)議，就會(huì)受到內(nèi)部人控制，因此，政府應(yīng)以不減少財(cái)政經(jīng)費(fèi)投入作為支持改制的動(dòng)力。改制以后，政府不再向醫(yī)院投入設(shè)備和基本建設(shè)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，每年可節(jié)省大量的財(cái)政資金。

      人事制度改革與公立非營(yíng)利性醫(yī)院同步進(jìn)行
      事業(yè)單位的人事制度改革是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要醫(yī)院外部環(huán)境的協(xié)調(diào)配合。改制醫(yī)院的人事制度可借鑒但不應(yīng)照搬企業(yè)，不能簡(jiǎn)單采取買斷工齡等企業(yè)改制的做法?，F(xiàn)有醫(yī)院職工的人事制度改革，應(yīng)該與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位人事制度改革同步進(jìn)行。要充分做好宣傳教育和思想政治工作，保持醫(yī)院在改制前后的內(nèi)部穩(wěn)定，爭(zhēng)取獲得職工群眾最廣泛的支持。醫(yī)院的人事制度改革應(yīng)分別采用老人老辦法、新人新辦法，在效益好且發(fā)展快的大型醫(yī)院尤其重要 。改制后參加的工作者不再享受事業(yè)單位人員身份 ，采取聘用制管理辦法，享受改制醫(yī)院指定的崗位工資和科室獎(jiǎng)金，醫(yī)院為其購(gòu)買各項(xiàng)保險(xiǎn)，按事業(yè)單位人事制度改革的步驟統(tǒng)一進(jìn)行 ，仍享有公費(fèi)醫(yī)療或職工醫(yī)療保險(xiǎn)，工資按當(dāng)?shù)匾?guī)定的事業(yè)單位標(biāo)準(zhǔn)逐年增長(zhǎng)，在人事部門備案，退休時(shí)兌現(xiàn)；崗位工資和獎(jiǎng)金水平與醫(yī)院效益同步增長(zhǎng)?；踞t(yī)療服務(wù)收費(fèi)應(yīng)減免各種稅收。
      醫(yī)院在現(xiàn)階段改制可保持公有股份的主體地位，即國(guó)有股加職工股之和大于民營(yíng)股，以保持對(duì)混合所有制股份的控制力。一旦條件成熟亦可探索政府完全退出，醫(yī)院實(shí)行不含國(guó)有產(chǎn)權(quán)的股份制改造。無論采取何種形式都應(yīng)在政府的支持下主動(dòng)承擔(dān)起社會(huì)公益性醫(yī)療任務(wù)，確保廣大群眾的基本醫(yī)療服務(wù)。政府對(duì)醫(yī)院承擔(dān)的基本醫(yī)療收費(fèi)部分 應(yīng)實(shí)行稅收優(yōu)惠的政策，包括：免稅、減稅、退稅、優(yōu)惠稅率、起征點(diǎn)、免稅額、緩交稅款以及稅項(xiàng)扣除等。凡是按照物價(jià)部門收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的醫(yī)院收入，應(yīng)免除各種稅費(fèi)。如果稅務(wù)部門執(zhí)行有困難 ，財(cái)政部門應(yīng)給予醫(yī)院稅收專項(xiàng)補(bǔ)貼，以確保包括困難群眾在內(nèi)的廣大患者的基本醫(yī)療。有專家指出，制約民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的因素之一就是稅收政策，而阻礙公立醫(yī)院改制的癥結(jié)也在于稅收。因此，要推動(dòng)大型公立醫(yī)院改革，政府必須研究制定符合醫(yī)院運(yùn)行規(guī)律的稅收政策。

      改制初期應(yīng)減免基本醫(yī)療以外收入的部分稅收
      政府參股或公有資本控股的醫(yī)院改制需要政府大力支持和培育，并投入一定的改革成本，在改制后的幾年內(nèi)，稅務(wù)部門應(yīng)減免營(yíng)業(yè)稅以外的諸如企業(yè)所得稅、房產(chǎn)稅和土地使用稅等各種稅費(fèi)，以減輕公立醫(yī)院 改革初期的壓力，使其盡快健康成長(zhǎng)。稅收過高勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)院通過漲價(jià)將經(jīng)營(yíng)的壓力轉(zhuǎn)嫁給病人。改制醫(yī)院可引進(jìn)國(guó)際先進(jìn)的醫(yī)院管理模式，創(chuàng)新管理體制，吸收民營(yíng)資本建立股份制醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為當(dāng)?shù)厝罕娞峁└咚降尼t(yī)療技術(shù)和服務(wù)，在保證基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上，服務(wù)于高品質(zhì)需求的國(guó)內(nèi)外人士，精心打造醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國(guó)際品牌，也為我國(guó)的醫(yī)療體制改革和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。但是，改制醫(yī)院是從舊體制中脫胎換骨演變而來，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，醫(yī)院內(nèi)部管理和外部市場(chǎng)均不成熟，很難達(dá)到營(yíng)利性醫(yī)院 的實(shí)際要求，經(jīng)營(yíng)者一定要努力爭(zhēng)取稅收政策，避免走進(jìn)目前已經(jīng)形成的中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的怪圈，即營(yíng)利性醫(yī)院不盈利，非營(yíng)利性醫(yī)院盈利大。

      討論
      引進(jìn)民營(yíng)資本，發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)
      在市場(chǎng)的壓力下，公立醫(yī)院的改革勢(shì)在必行。首先，醫(yī)院只有通過改制，才可以大量引入民營(yíng)資本，解決醫(yī)院快速發(fā)展中的資金瓶頸問題。不改制就無法保證投資者權(quán)益，繼而影響投資者的積極性。在客觀上，非公資本和股份制成為促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要實(shí)現(xiàn)形式，完全符合十六屆三中全會(huì)的要求。但是，到目前為止政府對(duì)公立醫(yī)院體制改革的整體思路還不清晰，鼓勵(lì)醫(yī)院改制的政策還不配套，有關(guān)醫(yī)院改制的文件可操作性還不強(qiáng)。
      正確處理政府、投資者、職工和患者之間的利益關(guān)系
      醫(yī)院改制的目的是為了發(fā)展當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，幫助政府解決投資難的問題。改制的核心是吸收民營(yíng)資本，在引進(jìn)非公資本壯大公益事業(yè)的同時(shí)，也要注意保護(hù)醫(yī)院職工的利益和改革者的積極性，諸如合理確定職工股和高層管理干部期股的比例等。對(duì)于投資者來說，必須認(rèn)識(shí)到醫(yī)院工作量大，風(fēng)險(xiǎn)高且利潤(rùn)低的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，如果加大營(yíng)利的力度，一方面會(huì)造成患者的不滿，導(dǎo)致病人數(shù)量減少；另一方面會(huì)挫傷政府對(duì)醫(yī)院保證基本醫(yī)療經(jīng)費(fèi)投入的積極性，引發(fā)醫(yī)院內(nèi)部在解決老職工待遇和歷史遺留問題等方面的困難。紅利過高必然加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，政府可以要求醫(yī)院在幾年內(nèi)適當(dāng)控制利潤(rùn)率，例如不得超過１０％，從而維護(hù)患者和投資者雙方的權(quán)益。因此，改制成功的關(guān)鍵是政府在制定政策時(shí)要正確處理政府、患者、職工和投資者之間利益平衡的關(guān)系。
      職工出資入股、確立主人地位
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