我國醫療保障制度曾經是社會主義制度優越性的標志之一。在上個世紀50年代，公費、勞保、農村合作醫療曾經覆蓋我國90%的人口，引起世界上許多國家對我們的羨慕。

隨著社會主義市場經濟改革步伐的加快，我國原有的醫療保障制度已很難適應新經濟發展需要，必須及時建立起新型社會醫療保障制度體系。1994年3月，國家四部委聯合印發了《關于職工醫療制度改革試點意見》。1995年1月，以江西九江、江蘇鎮江為試點的“兩江”職工醫療保險制度改革試點正式啟動。至此，實行了四十多年的福利性醫療將成為歷史，而以探索適應社會主義市場經濟的新型社會醫療保障制度體系為目標的醫療改革則拉開了序幕。

十年磨一劍。鎮江市作為城鎮職工醫療保險的首批試點城市，自1995年起開始全面地推進醫療保險制度改革。面對著沒有成功模式可以效仿，沒有成功經驗可借鑒的不利局面，勇敢的鎮江人銳意進取，經過10年的探索和發展，終于走出一條具有鎮江特色的醫療保險制度改革之路。

全國首批醫保改革試點實地考察——鎮江十年

有人記得住鎮江，是因為聽說鎮江有三怪：面鍋里煮鍋蓋，香醋擺不壞，肴肉不當菜；還有人記得住鎮江，是因為鎮江有聞名遐邇的金山寺，有道教的發祥地茅山；而在當今的醫保制度改革大潮中，更多人記得住鎮江，是因為鎮江人以“敢為天下先”的精神走在了改革前列。他們在改革中尋求“醫、患、保”三方利益共贏，不僅遏制住了醫療費用過快增長勢頭，同時實現了“用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務”的目標，成為中國醫療保險體制改革的先鋒。

鎮江作為全國醫療保險制度改革首批試點城市，自1995年起，經過10年的不斷探索與實踐，已基本形成了覆蓋城鄉各類人員的以“統賬結合”基本醫療保險為基礎，資金來源多渠道、保障形式多元化、保障水平多層次的社會醫療保險體系，并且各項制度運行狀態良好。

鎮江10年醫改所取得的成功，受到了全國各地乃至海外有關學者的極大關注。春節剛過，《中國醫院院長》記者就踏上征程，趕赴鎮江進行深入采訪。

堅持“公平” 原則
構建多層次保險體系

“用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾的基本醫療服務需要。”這是原國務院副總理李嵐清在2000年全國城鎮職工基本醫療保險制度和醫藥衛生體制改革工作會議講的。我們鎮江搞的是基本醫療保險，基本醫療保險就是要保障廣大百姓的基本醫療需求。要想把醫改搞好，就必須明確‘公平’與‘效率’，堅持‘公平’原則是鎮江改革的前提。”

在鎮江市社會醫療保險局，《中國醫院院長》記者采訪了鎮江市社會醫療保險局局長林楓，他總結鎮江醫保改革時說，“公平”是代表著醫保的生命力和群眾基礎，所以，“鎮江在醫改中以公平為主，兼顧效率。”
鎮江改革初期，主要以城鎮職工基本醫療保險改革為主，覆蓋面狹窄。為了充分體現“公平”原則，他們逐步建立起多層次社會醫療保障體系，醫保實現由單一向多元，由城鎮向農村，由職工向全民的發展。

——基本醫療保險體系解決人們最基本用藥、基本診療、基本醫療服務的保障。有綜合醫療保險、住院醫療保險和合作醫療保險三種基本的醫療保險形式。與許多地區不同的是，鎮江市將合作醫療保險納入了整個社會醫療保障體系統一運行，與基本醫療保險和住院醫療保險建立了相互銜接、相互轉換政策接口，覆蓋范圍既有農村居民，又有城鎮居民，還有職工子女、學生等城鄉各類人員。

——補充醫療保險體系是建立在基本醫療保險基礎上的補充性和附加性的保險，解決一些特殊人群和高收入人群的較高層次醫療保障需要。有大病高額醫療費用統籌、公務員醫療補助、勞模和優秀拔尖人才醫療照顧、特殊醫療補充保險和住院醫療補助保險等。

為了更充分地體現社會公平，鎮江還實行了一系列的救助和幫扶機制，如：多渠道籌資解決困難職工參保繳費問題；制定調節政策，平衡個人的醫療負擔與承受能力；建立救助基金，解決社會困難人員參保繳費難的問題；推行“惠民醫療”制度，對困難人員實行醫藥收費優惠減免。他們還設立“惠民醫院”，對困難人員就醫給予更大程度的優惠減免，使困難群眾不僅擁有醫保，而且能充分享受醫保。

截止2004年底，全市社會醫療保險參保人員已有194.98萬人。基本醫療保險參保48.7萬人，城鎮職工參保率98.9%，其中市區29.5萬人，城鎮職工參保率達99.1%；城鄉居民合作醫療保險參保120.28萬人，農村居民醫保覆蓋率達82.1%；其他社會醫療保險參保26萬人。

對于鎮江模式是不是最好，什么樣的醫療保險模式才是最適合的問題。林楓解釋說：“從1995年開始，10年的時間，我們一直在探索中前進。我們不想探討目前的模式是不是最好，鎮江既然走上了這條路，選擇了這樣一種模式，我們就一定要走好！我們更關注的問題是，如何在這條路上走好，如何更好地體現‘公平’原則。”
“全國各地都應該根據地區的經濟發展狀況，根據本地區的經濟實力，選擇不同的模式。”鎮江市衛生局副局長李照金認為，鎮江模式是不是最好并不重要，重要的是它適應鎮江經濟發展，以多層次、廣覆蓋的框架，為鎮江幾十萬百姓提供了基本的醫療服務，滿足了人們基本醫療保健的需求。

改革結算方式
建立補償機制

積極地推行醫療費用結算辦法改革是鎮江醫改的一個重要內容。醫療費用結算辦法是否科學，對醫療保險的運行起著至關重要的作用，同時也是實現醫患保三方利益共贏的關鍵。

“鎮江醫改中結算方式的改革，到目前來說應該是比較成熟的，并且效果明顯。”李一平介紹說，鎮江市醫療保險醫療費用結算辦法經歷了“按服務單元收費”、“總額控制”、“個人賬戶按實支付，統籌基金總額控制”、“總額預算，彈性結算和部分疾病按病種付費相結合”四個漸進階段。“鎮江市的結算方法雖然在不斷的調整中，但是總的說來，還是采用以總額預算的結算辦法為主，并以混合式的結算方法來控制醫療費用。”由于結算方式的改革，鎮江醫改中的許多矛盾逐步得到了解決。

醫療費用結算是醫療保險制度的一項重要內容。它直接影響醫保費用的支出。10年來，鎮江積極探索運用基金預算管理來控制風險的辦法，不斷創新，逐步摸索出了醫療保險基金預算管理的具體實施途徑，即將基金收支預算與醫療保險費用結算有機地結合，將宏觀剛性預算與微觀彈性決算有機地結合，效果良好。2001年，鎮江市正式實施了“總額預算、彈性結算和部分疾病按病種付費相結合”的辦法，該辦法綜合了“按服務單元付費”、“按人頭付費”、“按點數付費”、“按病種付費”和“總額預付制”的做法和優點，并針對各自的弊端采取了防范措施，收到了明顯的效果。

首先，對部分疾病實行了“按病種付費”，凡是在“按病種付費”范圍內的疾病的住院費用按支付標準支付，超支不補、結余歸院。

其次，門診費用和其他疾病的住院費用實行總額預算、彈性結算。醫療保險經辦機構根據各定點醫療機構上年的參保患者門診人次、出院人次、就診人頭、均次費用和當年可使用的醫保資金，確定下達各定點醫療機構的工作量指標(參照值)、就診人頭與門診人次比例、均次費用指標(包括結算標準、上限和下限指標)、藥品比例和醫保費用預算指標，由各定點醫療機構掌握使用和管理，合理的工作量增長部分視不同情況給予補助。

實際工作量在工作量指標范圍內的定點醫療機構，如果醫療費用超預算指標，超支部分由醫院自行消化；如果醫療費用不超預算指標，則按實結算，預算指標結余部分轉下年繼續使用。實際工作量超工作量指標的定點醫療機構分三種情況給予補助：1.如果實際平均費用在均次費用上下限指標以內的，按照增加工作量的80％和結算標準給予補助；2.如果實際平均費用高于均次費用上限指標的，按照增加工作量的40％和結算標準給予補助；3.如果實際平均費用低于均次費用下限指標的，增加工作量部分不予補助。

第三，對醫療費用中的藥品比例按門診和住院兩部分分別進行控制；藥品比例超過規定的部分予以收繳。

第四，對均次費用按季度進行考核。各定點醫療機構平均門診人次費用和平均出院人次費用高于均次費用指標上限的部分不予支付，低于均次費用下限指標的部分予以收繳。引導定點醫療機構按照因病施治、合理檢查、合理用藥的原則，進行自我管理和自我完善。

結算方式的調整，不僅保障了鎮江醫改的順利進行，而且遏制了醫療費用過快增長的勢頭，使絕大多數職工個人賬戶積累了資金。在完善結算辦法的同時，加大財政對衛生的補償力度，補償重點由行政、人員經費補償，轉變為技術發展和專科建設補償，使財政資金由分散投入變為集中投入。

據統計，醫改前1992～1994年的全市職工醫療費用年均增長33.4％，而醫改后的1997～1999年全市職工醫療費用年均增長僅為11.70％，平均每年下降21.70％。在1997～1999年市區參保人中共有19.55萬職工個人賬戶積累了資金，占市區參保人數的80.32％，實施“總量控制，結構調整”的結算辦法后，職工對新的醫療保障制度的滿意度逐年上升。

（鏈接）

鎮江市醫療費用結算辦法演變的四個階段

第一階段(1995年—1996年)：

1995年，制定了“質量控制、定額結算、超支不補、結余歸院、超收上繳”的按服務單元付費的醫療費用結算辦法，不再實行“按項目付費”辦法。

第二階段(1997年—1998年)：

鎮江市從199