最近有關醫療體制改革的爭論非常多，有一種非常流行的說法：現在醫療體制中存在的問題應該歸咎于市場化改革。在我看來，這種看法是沒有根據的。大家總講“看病難、看病貴”，其實在一個真正的市場中，“難”和“貴”是不可能同時存在的。市場化可能帶來“看病貴”，但是不會帶來“看病難”；如果看病又貴又難，那只能說明我們沒有真正地按照市場去做。

我這樣說，并不是主張醫療服務都要通過市場來做。但如果將醫療體制改革中出現的問題歸咎為市場化改革的話，不僅歸錯了原因，而且會使下一步的醫療體制改革迷失方向，對我們未來的改革也沒有好處。市場最重要的一方面就是自由進入，但改革開放以來，醫療行業基本上是國家壟斷。市場的第二個要素就是價格自由，但是醫療服務沒有價格自由，特別是醫務人員的工資報酬制度完全不是按照市場來做，醫務人員也不具有充分的流動性。

我們現在醫療體制中存在的這些問題，最根本的原因是什么呢？簡單地說，就是政府對醫療供給的壟斷。政府本身做不好，也不讓別人做，就導致了嚴重的醫療供給不足。按理說，社會對醫療服務的需求增長一定高于經濟增長，但中國醫療服務供給的增長遠低于人均收入的增長。舉個簡單的數字，1978年到2004年中國的GDP增長了近十倍，而衛生機構的床位數只增加了60％。政府壟斷導致整個中國的醫療服務嚴重供給不足，不僅誘發了醫療費用的超常增長，而且導致了現在形形色色的其他問題。

未來的醫療體制改革，可以簡單地用兩個問題來概括：第一個問題，設想要達到一種給定的醫療服務，那什么是成本最低的辦法？第二個問題，如果我們知道對每一種給定的醫療服務，什么是成本最低的辦法，那么按照國家的經濟實力水平，我們應該達到什么樣的醫療服務水平？在政策設計過程當中，有兩個因素要考慮：一個是參與約束，就是政府和社會都有積極性提供醫療服務；另一個是激勵相容約束，就是說，上面制定政策時必須考慮下面的對策，政策不能使醫生、醫院、藥廠等方面的行為與我們的目標背道而馳。我們設計的任何體制，如果不滿足所有當事人的激勵相容原則，肯定不能起到實際效果。幾次藥品降價之所以沒有取得預期的效果，就是因為沒有考慮激勵相容問題。你可以降低藥品的價格，但你沒有辦法阻止他們不生產低價藥，結果是，降價措施反到使得患者支出更多，而不是更少。

醫療體制改革要解決的一個非常重要的問題是：醫生究竟是誰的代理人？他們是政府的代理人還是藥廠的代理人，還是患者的代理人？我認為在一個健康的醫療市場下，醫生應該是患者的代理人，應該是站在患者的角度，為患者提供服務，然后再處理與其他方面的關系。在過去的醫療體制下，醫生是政府的代理人；在過去的改革過程中，很多醫生成為藥廠的代理人，而不是患者的代理人。

下一步的醫療體制改革，必須開放醫院的進入權。醫院可以是公立的，也可以是私立的；可以是盈利性的，也可以非盈利性的。這樣就有四種可能性：第一種是公立非盈利性醫院、第二種是公立盈利性醫院，第三種是私立盈利性醫院，第四種是私立非盈利性醫院。可能以后中國的相當一部分醫療服務仍然要政府的公立醫院來提供，但是要留出一定的空間讓私立醫院存在。政府辦盈利性醫院沒有什么優勢，所以公立醫院都應該是非盈利性的。醫院的主體可能是非盈利性的，但不一定是政府辦的。以美國目前來看，非盈利性機構在整個GDP占5％，但是，60％的社區醫院都是非盈利性的，它們提供了70％的床位數，為70％的住院患者提供了服務，另外提供了30％的護理服務，這些可以供我們參考。我覺得最關鍵的是開放醫院市場，允許非國有的、私人的資本甚至外資進入辦醫院。政府有責任辦醫院，有義務提供基本的醫保，但是政府沒有權力限制私人和其他機構辦醫院。

如果真正允許私人的機構、公司辦醫院的話，我覺得還可以解決一個很重要的轉移支付問題：高收入階層選擇在私立醫院就醫，費用通過商業保險支付，省下來的錢可以用于低收入人群。其實，醫療收費自古就有收入再分配的功能，過去鄉村的郎中給富人看病收費高，給窮人看病收費低甚至不收費。但如果繼續由政府壟斷醫院的話，這個問題是沒有辦法解決的。很多國家的經驗已經證明，普遍性的政府補助對富人更有利。政府舍不得讓富人多付費，就沒有辦法幫助窮人。中國現在的情況就是這樣，不僅醫療是這樣，教育也是這樣。我們以為是為窮人，實際上是補貼了富人。讓高收入階層通過付錢從而節省自己獲得醫療服務的時間，實際上也是一個雙贏的選擇。

我還要強調一點，無論是公立性醫院還是私立性醫院，無論是盈利性醫院還是非盈利性醫院，醫院的服務人員都有權利以合法的形式得到合理的報酬。現在我們經常將醫務人員收“紅包”歸結為道德問題，這是不太恰當的。醫務人員與我們所有人一樣，都有理由以合法的形式拿到合理的報酬；如果不能以合法的形式得到合理的報酬，就會導致不合法的報酬，包括回扣、“紅包”等等，最后污染了整個醫療隊伍。如果醫務人員能夠拿到合理的報酬，就可以解決醫務人員成為藥廠代理人的問題，使得醫務人員真正成為患者的代理人。

此外還要解決的一個問題是醫療價格的扭曲。治療的價格壓得太低，迫使醫院不得不在藥品方面尋求補償，即“以藥補醫”，這個問題必須解決，否則沒有辦法解決醫院和藥廠勾結起來欺騙患者的問題。