新加坡實行病房等級制的思路以及改變國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理模式，實現(xiàn)政府職能從衛(wèi)生服務(wù)提供者向管理者轉(zhuǎn)變等方面都應(yīng)對我國的醫(yī)療改革有所啟發(fā)

文/ 楊威榮   編輯整理/代謹(jǐn)

分析矛盾 蓄勢待發(fā)

眾所周知，新加坡在上個世紀(jì)50年代還是英國的殖民地。到60年代，新加坡才正式宣布獨(dú)立，當(dāng)時的李光耀總理宣布新加坡獨(dú)立時不禁流下了熱淚，因為當(dāng)時新加坡的情況人均GDP只有600美元，人口失業(yè)率高達(dá)14％，整個國家的經(jīng)濟(jì)、政治、衛(wèi)生等領(lǐng)域都處在百廢待興的局面。

早期新加坡醫(yī)療衛(wèi)生的狀況也不盡如人意，醫(yī)院始終人山人海，普通民眾到醫(yī)院接受治療往往都是一種不愉快的體驗。值得慶幸的是，當(dāng)時的新加坡政府領(lǐng)導(dǎo)就洞察到，對一個國家而言，醫(yī)療衛(wèi)生是關(guān)乎國計民生的重大問題，也是一個有深遠(yuǎn)意義的大課題，如果政府不是帶著一種高瞻遠(yuǎn)矚的態(tài)度來重視這個問題，它就可能成為國家長遠(yuǎn)發(fā)展的隱憂。從今天很多先進(jìn)國家都不難看出，社會醫(yī)療福利問題如果處理不好，最終將是國家財政的沉重包袱。

雖然當(dāng)時新加坡的經(jīng)濟(jì)狀況使得政府還沒有足夠的能力去改變新加坡的醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀，但是政府已經(jīng)有了明確的遠(yuǎn)景規(guī)劃，就是當(dāng)國家經(jīng)濟(jì)有能力的時候就要做政府應(yīng)該做的事，為人民提供良好的醫(yī)療服務(wù)。

進(jìn)入70年代之后，新加坡經(jīng)濟(jì)開始轉(zhuǎn)型，政府即意識到在衛(wèi)生保健領(lǐng)域、個人經(jīng)濟(jì)收入與衛(wèi)生保健支出是一對矛盾：當(dāng)一個人年富力強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)收入充裕的時候，其衛(wèi)生保健支出是相對低的；可當(dāng)其衛(wèi)生保健支出增大的時候，卻正是他日落西山、經(jīng)濟(jì)收入減少的時候。這就說明醫(yī)療保健從個人角度來說，如果沒有事先做好儲蓄，不論是對個人還是國家都將是一個很重的負(fù)擔(dān)。

同時，新加坡政府也面臨著令每個國家都感到頭疼的問題，那就是如何平衡有限的供給和無限的需求的關(guān)系。新加坡早期也是主要通過政府津貼來向國民提供衛(wèi)生保健福利，但這種做法所滋生出來的“大鍋飯”心態(tài)，使得如果純粹是由政府或保險公司付費(fèi)，國民的醫(yī)療需求將會無限膨脹，整個國家醫(yī)療衛(wèi)生的支出就像是一個“無底洞”，政府和保險公司都不堪重負(fù)。

到80年代，新加坡的經(jīng)濟(jì)開始起飛，政府已經(jīng)積聚了足夠的能量可以對醫(yī)療衛(wèi)生進(jìn)行大刀闊斧地改革，于是新加坡醫(yī)療衛(wèi)生改革的序幕就此開始。

新加坡政府針對現(xiàn)實的衛(wèi)生醫(yī)療狀況和存在的問題，在改革之初，提出改革的指導(dǎo)思想：第一，從宏觀的角度來講，政府的定位是要通過提高人民的身體素質(zhì)，建設(shè)一個健康的社會。如果人民身體素質(zhì)提高了，相對應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生保健支出就會減少，這是一個大方向。第二，為人民提供的服務(wù)是一種優(yōu)質(zhì)并且能夠承受的基本醫(yī)療服務(wù)。第三，提高個人責(zé)任心，避免對社會福利和醫(yī)療保險的過分依賴。

新加坡衛(wèi)生保健施行雙軌制體系，包括政府提供的公共衛(wèi)生體系和私人醫(yī)生提供的私營體系。初級衛(wèi)生保健服務(wù)的80%由私人開業(yè)醫(yī)生提供，20%則由政府公立部門的綜合門診部提供。新加坡全國有1470個私人開業(yè)醫(yī)生，約1900家私人診所，均次門診費(fèi)用僅10～15新元(包含藥費(fèi))。新加坡的公立醫(yī)院承擔(dān)部分初級衛(wèi)生保健服務(wù)，包括專家門診和急診；而住院醫(yī)療服務(wù)的80%由公立醫(yī)院提供。實行雙軌制就會在很大程度上減輕醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，使醫(yī)院的人力、設(shè)備資源能得到更好的運(yùn)用。

在公立醫(yī)院中，病人可選擇不同檔次的床位。新加坡醫(yī)院的床位共分為A、B1、B2+、B2、C五種類型。A類為私人性質(zhì)的床位，政府不給予津貼。B類為半私人性質(zhì)的床位，政府津貼僅為總費(fèi)用的20%～65%(B1為20%，B2+為50%，B2為65%)。C類為政府津貼達(dá)80%的床位，占總床位數(shù)的79%。新加坡一些醫(yī)院硬件條件非常好，整幢大樓有中央空調(diào)，而在B2、C級政府大量津貼的病房中卻不設(shè)空調(diào)，只使用風(fēng)扇，而且病房也是開放式，相鄰病房間僅有半人高的隔板。政府的目的就是讓更多的人按照個人的條件來享受相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，而政府盡可能的幫助那些真正需要幫助的人。

醫(yī)療保健“三劍客”

新加坡政府針對醫(yī)療保健體制的現(xiàn)實狀況，在醫(yī)療衛(wèi)生改革中提出了“雙管齊下”的策略。雙管齊下之一就是醫(yī)療保健“三劍客”，即保健儲蓄 (Medisave)、健保雙全 (Medishield) 以及保健基金 (Medifund) 的三個M 制度。

在前面的介紹中已經(jīng)提到，在衛(wèi)生保健領(lǐng)域，隨著個人年老體衰、經(jīng)濟(jì)收入的減少，衛(wèi)生保健支出反而是持續(xù)上漲。為了解決這一矛盾，政府在80年代中就在原有公積金制度下實行強(qiáng)制性個人保健儲蓄計劃，要求人民從年輕時就開始儲備保健費(fèi)用。因此，每一個新加坡國民都擁有一個獨(dú)立的保健儲蓄戶頭，通過公積金局來管理，將每月的部分公積金儲蓄存入該戶頭，供支付將來的醫(yī)療保健支出。個人繳納保健儲蓄率隨年齡的不同而變化，35歲以下繳納月收入的6％；35歲到44歲為月收入的7％；45歲以上繳納數(shù)額為月收入的8％。這些強(qiáng)制性繳納的款項不是由所有人共用的，而是只有本人及其直系親屬才能使用，用于支付其住院及部分醫(yī)療費(fèi)用。這個儲蓄賬戶對一次提取的數(shù)額也有一定的限制，避免一次用完，它也不能支付門診費(fèi)用，但可以支付特定的門診高額費(fèi)用，如放療、化療、腎透析、人工授精、HIV藥物等。到2000年，新加坡籌集總資金超過227億新元，87%的住院病人使用個人儲蓄來支付住院醫(yī)療費(fèi)用。

由于動用保健儲蓄的數(shù)額有一個上限，政府為幫助國民承擔(dān)保健儲蓄難以支付的大病、慢性病的醫(yī)療費(fèi)用，又建立了“健保雙全”計劃。就是在原有保健儲蓄的基礎(chǔ)上，人們可以用保健儲蓄戶頭中的儲蓄來購買重病保險。這個保險就是通常意義的保險，當(dāng)個人儲蓄難以支付的時候，根據(jù)繳納的保費(fèi)可以從保險公司拿到不同程度的津貼，所以“健保雙全”就是使投保人在患上重病或長期疾病時，為其應(yīng)付的龐大醫(yī)藥開銷提供保障，它是一個低籌資率的重病保障計劃，年齡在75歲以下的個人儲蓄賬戶持有者可自愿選擇加入。

自“健保雙全”實行以來，新加坡政府一直對這一計劃不斷進(jìn)行修正。為了提高“健保雙全”計劃的參保率和保障水平，從2001年12月1日起，新加坡“健保雙全”計劃進(jìn)一步放寬對“健保雙全”計劃的年齡限制，從75歲放寬到80歲。

在“健保雙全”計劃推出時，政府為避免不同年齡層的參保人員相互占用彼此的醫(yī)療保險，從醫(yī)療費(fèi)支出的差別出發(fā)，特意把年輕保戶的保費(fèi)訂得較低，而年長者的保費(fèi)則相應(yīng)高出許多。但現(xiàn)在政府認(rèn)為，隨著新加坡的經(jīng)濟(jì)從快速發(fā)展階段進(jìn)人成熟階段，經(jīng)濟(jì)增長速度會因此而緩慢下來，同時老齡化人口的比例也在逐步提高，所以應(yīng)引進(jìn)“趁早多儲蓄”的理念，以對個人畢生各個時段的醫(yī)療保健費(fèi)用進(jìn)行調(diào)配。因此，在政府新近推出的“樂齡健保”計劃中，籌資方式就發(fā)生了變化，讓參保戶在年輕時繳付較高保費(fèi)，晚年保費(fèi)遞減，這樣年邁時就可減輕支付大筆保費(fèi)的負(fù)擔(dān)。衛(wèi)生部認(rèn)為，“健保雙全”計劃未來也將采取類似的新機(jī)制。

另外，政府還建立了健保基金，以提供給付不起醫(yī)療費(fèi)的病人使用。政府每年從財政開支預(yù)算盈余中撥出一部分放到這個健保基金的大“儲蓄箱”中，專門用它的利息來協(xié)助那些真的付不起醫(yī)療費(fèi)用的人，如孤苦無依的老年病人或殘障人士等等。同時，政府也鼓勵民間的捐贈，常常有一些福利機(jī)構(gòu)拿錢來協(xié)助這些真正需要幫助的人。健保基金是一項保健信托基金，該基金在1993年4月成立，目前健保基金穩(wěn)
定在10億新元。通過該基金確保每個國人，不論經(jīng)濟(jì)狀況如何，都能獲得良好的基本醫(yī)藥服務(wù)。

在醫(yī)療保障上，新加坡施行“政府津貼、個人儲蓄、健保雙全、健保基金、社會捐贈”五位一體的醫(yī)療保障體系。政府對公立醫(yī)院實行政府津貼制度，根據(jù)病房等級實行不同的津貼。同時，對門診初級衛(wèi)生保健服務(wù)也實行津貼。65歲以上或18歲以下的新加坡國民以及所有在校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用可以享受75%的政府津貼，其他國民則享受50%的政府津貼。最近，新加坡政府宣布了“樂齡健保”計劃。這是一項嚴(yán)重殘疾保險計劃，為年長并需要長期醫(yī)療照顧的國人提供基本的經(jīng)濟(jì)保障。政府鼓勵私人保險業(yè)者參與，政府認(rèn)為，私人保險公司可以發(fā)揮創(chuàng)意，為保戶設(shè)計有助于提高保健意識的醫(yī)療保險計劃。“樂齡健保”計劃也允許國民用個人儲蓄來支付保險費(fèi)用。這些保險計劃都有一個共同原則，就是仍要堅持“須付款額”和“共同分擔(dān)”機(jī)制，防止因個人支付過少而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的濫用。

醫(yī)院重組

雙管齊下之二就是在80年代，政府開始重組醫(yī)院。為了避免由政府直接提供衛(wèi)生保健服務(wù)，新加坡從1985年以新加坡國立大學(xué)醫(yī)院為始開始改革醫(yī)院的管理模式，重組國有醫(yī)院。基本思路是將政府資產(chǎn)按照市場化的方式進(jìn)行運(yùn)作和管理，使醫(yī)院的運(yùn)作效率和費(fèi)用效率達(dá)到最優(yōu)化，而并不追求利潤。在這一思路之下，衛(wèi)生部作為一個政府部門又有了重新的定位，首先，衛(wèi)生部是衛(wèi)生保健政策的制訂者和衛(wèi)生法規(guī)的協(xié)調(diào)者；其次，衛(wèi)生部以病例分類制度為基礎(chǔ)，再以服務(wù)等級的津貼指標(biāo)來補(bǔ)償醫(yī)院，飾演衛(wèi)生保健服務(wù)購買者的角色；第三，雖然將醫(yī)院托管給公司管理，但醫(yī)院資產(chǎn)的擁有者仍然是衛(wèi)生部。

衛(wèi)生部將國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重組，組建了東、西部兩大醫(yī)院集團(tuán)，從而將公共部門提供的醫(yī)療保健服務(wù)進(jìn)一步結(jié)合，把區(qū)域醫(yī)療服務(wù)、高級醫(yī)院與專科中心聯(lián)系起來；同時，經(jīng)過集團(tuán)整合，減少重復(fù)的服務(wù)與設(shè)施，減少浪費(fèi)資源，確保臨床技術(shù)充分發(fā)展，順暢地提供服務(wù)，政府也能較好地在全國范圍內(nèi)控制衛(wèi)生資源。將東、西部兩大集團(tuán)按公司法設(shè)立新加坡保健服務(wù)私人有限公司(SHS)和國立健保集團(tuán)私人有限公司(NHG)，把醫(yī)院管理職能從政府衛(wèi)生部轉(zhuǎn)移到私人有限公司，以讓醫(yī)院施行更靈活的人事及運(yùn)營管理，更好地滿足病人的需求。

醫(yī)院集團(tuán)必須與衛(wèi)生部就臨床指標(biāo)、醫(yī)院指標(biāo)、臨床服務(wù)類型、津貼服務(wù)、人員培訓(xùn)等內(nèi)容鑒定協(xié)議，接受衛(wèi)生部的監(jiān)督。政府則要向醫(yī)院提供年度財政撥款，并向病人提供政府津貼。政府給患者的津貼占醫(yī)院總收入的50％，來自病人收入的占余下的50％。重組后的醫(yī)院相當(dāng)于非營利性的醫(yī)療組織，仍需服