藥品定點生產、公立醫院收支兩條線

雖然爭論曠日持久的新醫改方案仍未出臺，但其配套政策已經相繼出籠。

10月1日，國家藥監局新修訂的《藥品注冊管理辦法》和《藥品說明書和標簽管理規定》正式實施。11月，國家發改委制定并公布全國第一批18種“定點處方藥”的最高零售價，要求10家定點生產廠家必須在這批藥品的外包裝上注明“定點生產，城市社區、農村基本用藥，全國統一最高零售價”的字樣。

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藥品“定點生產”政策的主要內容是：藥品銷售實行零差價或低差價，基本藥品（300—400種藥）和一般普通藥品采取定點生產，統一招標，統一配送，但維持藥、創新藥的市場化。

結合今年7月國務院發布的《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》和衛生部發布的《衛生部關于進一步加強醫療器械集中采購管理的通知》，一位業內人士向《中國經濟周刊》(國內郵發代號2-977)表示：“政府在對于藥品、醫療器械方面的計劃控制正在加強，原本由公立醫院掌握的權力正在收回到政府，而作為相應政策措施，政府必定會對公立醫院進行財政補助，維持其正常的運作。”

“定點生產”引發爭議

“我們完全不能同意和發改委的這個定點生產方案，全國幾千家醫藥企業就選了10家做定點生產，醫藥界可以說一片沸騰。”在發改委公布定點方案之后，一家國內知名醫藥企業人士這樣向《中國經濟周刊》表示。

據記者調查了解，一些國內醫藥生產企業對此方案的反彈，其原因并不是對普通藥品20%的藥品降幅感到不滿，而是對發改委對醫藥企業“欽點”感到不滿。

10家定點生產企業包括：北京雙鶴藥業股份有限公司、華北制藥集團股份有限公司、華北制藥制劑有限公司、常州制藥廠有限公司、西南藥業股份有限公司、成都第一制藥有限公司、青海制藥廠有限公司、天津達仁堂制藥廠、大連美羅中藥廠有限公司、山東方健制藥有限公司等。

為什么選擇這10家企業？選擇的依據是什么？日后是否會有變動？當向發改委有關人士尋求以上問題答復時，對方均未作出表態。

一位廣東醫藥生產企業負責人表示：“決策過程太不透明了。統購統銷在醫藥界目前仍受到很大抵觸。例如華南地區用藥量一直都很大，而10家制藥企業中卻沒有廣東的制藥企業。”

“收支兩條線”面對阻力

“計劃控制”并非只局限在醫保、藥品領域。

據一位知情人士透露，繼城鎮醫保試點、藥品“定點生產”之后，接下來有關部門將進一步對醫療器械的采購進行“劃定”，而衛生部建議有關醫療器械采購的問題可能由其下屬事業單位國家交流中心負責。“未來涉及醫療器械方面的醫改將遵循這樣的思路，即所有非營利性醫療機構臨床使用的醫療器械，全部由政府衛生行政部門統一評估、集中采購。并且醫療器械集中采購將按屬地化管理原則，500萬元以上醫療器械由中央統一采購，200-500萬元由各省、市、自治區采購，200萬元以下由各地級市采購。”

另外，醫院財務制度似乎也將調整。

新醫改方案“政府主導”派觀點認為，醫院財務制度應該采取“收支兩條線”管理，即公立醫療機構繼續收費，但必須全額上繳衛生行政部門（收），衛生行政部門負責資金分配（支），最后由衛生行政部門對這些公立醫療機構實施“績效管理”。

11月初，衛生部部長陳竺在接受媒體采訪時表示：“醫藥收支兩條線，取消加成費（指醫院在藥品原價基礎上的加價）、公共財政資金補貼，這個是在機制體制上一個重大的突破。”

既然是“突破”，必定要面對阻力。

“從我們的角度來說，并不愿意回到收支兩條線的計劃經濟時代，那樣沒有積極性。另外，在這種狀態下，公立醫院對營利性醫院并不構成競爭力，營利性醫院把人才一挖，醫院就垮臺了。”華西醫院院長石應康日前接受媒體采訪時表示。

第七套醫改方案起草人、國務院城鎮居民醫療保險試點工作評估專家顧昕也向《中國經濟周刊》表示：“采用收支兩條線固然可能會讓醫療機構在收費過程中的貓膩減少，但這個措施難道會讓醫療機構好好提供醫療服務嗎？如果對醫療機構采取‘績效管理’，這與計劃時代在國有企業評勞模評先進又有什么區別呢？”

政事如何分開仍不明朗

業內人士認為，目前政府已出臺的各種措施力圖擠壓醫療服務機構的“不合理”收費，最終希望解決“看病貴”的問題。其中，通過“定點生產”縮減基本藥品在流通環節的虛高費用；通過“分級采購”縮減醫療器械在流通環節的虛高費用；通過“收支兩條線”杜絕因為“以藥養醫”而產生的濫用藥、用貴藥的情況。

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目前在新醫療改革方案中，另一還未清晰的是如何落實胡錦濤總書記十七大報告中的“政事分開，管辦分離”。

“長期以來，公立醫院被視為衛生部門的嫡子，而民營醫院則被認為是庶出的。要讓政府部門與公立醫院‘政事分開，管辦分離’這的確是非常難的，這也是目前醫改方案最有懸念的地方。”一位醫藥業內人士向《中國經濟周刊》(國內郵發代號2-977)表示：“應該讓醫療機構和衛生主管部門脫鉤，要爸爸管兒子永遠管不好，醫療機構應當成為真正的法人。”

目前，公立醫療機構主要由衛生部負責管理，藥品價格主要由發改委負責管理，藥品的認定審批核準主要由藥監局管理。而在全面醫保這個問題上，城鎮醫保有勞動和社會保障部門管理，新農村合作醫療的醫保則是由衛生部門管理。

在醫改這一大型工程中，“權”與“責”被分散在四個部門當中，如何協調成為首要問題。

醫改方案或考慮新設管理機構

今年10月中旬，記者在全國新型農村合作醫療先進試點區廣東省惠州市惠東縣采訪中了解到，由于各部門協調存在問題讓醫療保險資金存在隱患。

惠東縣衛生局局長鐘鐵鋒向《中國經濟周刊》表示：“如果農村合作醫療資金都放到勞動和社會保障一起管理可能更好些，城鎮居民、職工都是劃到社保來管理，為什么農民的合作醫療保障資金要單獨放在衛生部們管理，這不僅增加了管理成本，還增加資金管理風險。”

“我們現在只有衛生局農村合作醫療辦公室四個人管理全縣44萬的參合農民。如今農村合作醫療已經成為一個常規工作，而其中存在的問題是我們衛生局既要管醫療服務，還要負責收錢，還要負責花錢，這個制度在剛開始會很規范，很小心，但是隨著資金的越來越大，誰能保證一直沒有問題？自己查自己，自己管自己，這樣的管理制度，聽上去就不合理。” 鐘鐵鋒坦言。

今年“兩會”期間，中國科學院、中國工程院的9位院士政協委員曾聯合建議政府設置國家人口與健康委員會，統籌管理國家的人口與醫藥衛生事業，并及早頒布實施《中華人民共和國人民保健法》。

浙江大學醫學院院長、中國工程院院士巴德年委員代表“聯合建議”領銜發言指出，目前政府部門中管人口的不管健康，管醫的不管藥，管西醫的不管中醫，管城市醫保的不管農村，真可謂政出多門。這樣不僅效率低下，還容易釀成推逶扯皮、失誤和腐敗。

據消息人士向《中國經濟周刊》透露，在新醫改方案的探討中已經涉及了為協調醫改新設機構的問題，并已經呈現出兩種思路：一是在各涉及醫改的部門上設立一個健康委員會，由國務院直接領導，協調各部委的職能，統一謀劃醫療、醫藥、醫保的問題；二是在衛生部或發改委下設幾個司局級單位，把醫改方案的各項工作統一到一個部委下面。