今天主要談一下在新醫(yī)改政策下，對醫(yī)療投融資政策的解析。很遺憾，既要防震救災(zāi)又要開投融資會，別說醫(yī)改方案出臺，就是醫(yī)改方案的征求意見稿恐怕都要十月份以后出臺了。至于正式的醫(yī)改方案什么時候出臺？不知道。醫(yī)改方案出來以后才會有具體的政策。但這期間可能有大的政策出臺，但是細節(jié)性的政策要等醫(yī)改方案出臺以后才能制定。所以我們說的新政策，“新”很難講，沒有新的東西。沒有具體的政策，但是這一兩年圍繞一些政策、方案，原則還是可以說的，很多問題已經(jīng)形成了政府、醫(yī)療機構(gòu)以及相關(guān)人士的共識。這些共識好像都是一些基本的原則，所以我今天只能說就現(xiàn)在已經(jīng)知道的、和我們醫(yī)院投資融資業(yè)務(wù)有關(guān)的一些醫(yī)改方面的原則，以及關(guān)于投融資業(yè)務(wù)一些簡單的分析，和我個人的一些看法。

有這么幾個問題，這三句話都是專家通常說的最多的。第一句話，醫(yī)療事業(yè)要實現(xiàn)公益性。這一點不管是大領(lǐng)導(dǎo)小領(lǐng)導(dǎo)還是專家學(xué)者，都一致呼吁，要實現(xiàn)公益性。要在我們國家的衛(wèi)生事業(yè)體現(xiàn)公益性。第二句話，未來的醫(yī)改一定要實現(xiàn)政府主導(dǎo)，不能再走市場化，不能按照市場去安排。要以政府為主導(dǎo)，這句話恐怕是講得最多的。第三句話，要增加政府的投入，或者加大政府的投入。要醫(yī)改，如果不加大政府的投入那就白改了，用不到的。改的目的就是要加大政府投入。我認為這三句話無論在多少方案里都是少不了的。

那么這幾句話的要害或者說根本之處在哪呢？第一句話，我認為，是希望把我們醫(yī)療項目做好。有個詞大家都知道——全社會衛(wèi)生總費用。這是我們中國和其他國家可以對比的。對全社會所有的人民群眾來說，醫(yī)療機構(gòu)，非醫(yī)療機構(gòu)，盈利的，非盈利的…不管什么機構(gòu)，公共衛(wèi)生事業(yè)都放在一類衛(wèi)生科研里。全社會衛(wèi)生總費用，這個可以和國外進行對比的。要把這個蛋糕做大，如果不做大，就現(xiàn)在這樣一個水平，很低的水平，也就100美元的水平，是遠遠不能解決我們國家群眾的醫(yī)療健康需求的。但是蛋糕要做大，總費用就要提高，所以結(jié)構(gòu)要進行調(diào)整。很重要的一個問題是結(jié)構(gòu)要進行調(diào)整。什么結(jié)構(gòu)？三者之間的結(jié)構(gòu)。在這個大蛋糕中，政府拿的錢占總費用的比重，社會也就是單位拿的錢占總費用的比重，然后個人拿的錢占總費用的比重，這個結(jié)構(gòu)得調(diào)整。可是這個結(jié)構(gòu)怎么調(diào)整，到現(xiàn)在為止沒看到一個說法。但它們總的大方面是政府要多拿錢，調(diào)整這個結(jié)構(gòu)。政府要多拿錢，這是一個主導(dǎo)的思維方式。蛋糕要做大，但是蛋糕里面的政府投入應(yīng)該說是主要的。多拿錢，現(xiàn)在也沒敢說是主要的，但是我說要多拿錢，就是比過去的份額要多。政府拿的錢多了，就帶動醫(yī)療市場的擴大，帶來總費用的增長。這就是一種效益。那么這個總的效益顯然會對我們醫(yī)療投資與融資的方向產(chǎn)生影響。就是我們看好醫(yī)療投資和融資，發(fā)展趨勢不是下降，而是上升，是以政府投入為主的醫(yī)療費用帶動的上漲。所以蛋糕做大了，公立醫(yī)院有飯可吃，民營醫(yī)院也有發(fā)展的前途和前景，這一點是引領(lǐng)我們投資的方向，是非常重要的，體現(xiàn)在這里，是要逐漸體現(xiàn)國民經(jīng)濟的增長和逐漸擴大的醫(yī)療資源的上漲。所以這個蛋糕是要做大的。而且做大是需要政府投入的，多增加投入來帶動社會和個人的醫(yī)療費用支出。

那么這里有些具體問題我想簡單地解釋一下。第一，這個總費用是多少？根據(jù)最新統(tǒng)計，2007年大約是11100億元，全國的醫(yī)療總費用。這當中，一部分是公共衛(wèi)生，醫(yī)療科研支出等等，大約占15%，醫(yī)療費用大約占85%，也就是9000多億元。目前，07年的蛋糕就這么大。但是這個蛋糕根據(jù)我們多年的正常比例來看，每年要用12%-15%的比例總體上升。這是政府在沒有采取重大措施之前，每年一個剛性的增長。不可能發(fā)生醫(yī)療費用的下降，每年都在增長，就是一個增長幅度大小的問題。根據(jù)每年的增長得出的每年平均增長就是12%-15%。07年11100億元，那么08年底可能就是13100億元或者12500億元。再過一年，09年可能就是13000億-14000億，到2010年可能就是15000億。這個蛋糕大家可以看到，是每年增長的一個態(tài)勢，就是說政府投入所占的比重應(yīng)該每年增長。那么現(xiàn)在政府比重是什么狀態(tài)呢？很遺憾，政府所占的比重、社會所占的比重、個人所占的比重中，政府是17%多，往大處說，18%。社會支出32%，個人支出50%，個人支出占了一半。現(xiàn)在總費用就是這樣一個結(jié)構(gòu)，應(yīng)該說在全世界來講也是比較低的。跟我們同期相比，我們歷史上最高的時候達到了39%，政府在社會醫(yī)療支出中占的比重是39%。在改革開放初期，也就是30年以前，比如1981年，是37%。我們的總費用里，政府支出是由37%逐漸下降到17%的，2003年非典以后才開始緩慢增長，達到17.9%。3年的時間增加0.9個百分點，每年增加0.3個百分點。這種緩慢的增長大家都看到了，不太滿意。政府增長的比重太小。在醫(yī)療總費用里，政府負擔的部分只有18%，不僅低于全世界水平，也低于我們自己曾經(jīng)達到過的37%-38%這樣的水平。這就是擺在我們衛(wèi)生費用總支出里非常不協(xié)調(diào)的、結(jié)構(gòu)不合理的因素。各種費用負擔由1981年左右的30%多增長到現(xiàn)在的50%，最高達到55%，這三年有所下降。也就是說有一半的費用是老百姓自己拿，政府承擔的責任是不夠的。醫(yī)療政策目前存在的最大問題就在這里。

總共就這三句話，如果真正要兌現(xiàn)，要實施的話，首要的問題是要增加政府投入占社會醫(yī)療費用總支出的比重。說句不好聽的話，別看政府給錢，這個項目給了8 個億, 那個項目給了20個億，再一個項目給了幾十個億…這是不夠的。增加一個百分點是90個億，增加十個百分點是900個億。我們要在18%上翻一翻，到36%才能達到我們以前達到過的水平。發(fā)達國家（當然我們不能與發(fā)達國家比），大約政府投入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的百分比占到60%-70%，這一點就中國來說，我也很難說哪一天能做到這一點。起碼從現(xiàn)在的18%翻一翻，達到我們歷史上曾經(jīng)有過的比重，增加18個百分點。如果每年增加一個百分點，大約需要18年的時間才能兌現(xiàn)。所以，這個任務(wù)看起來話是好說，但是要真正推進實施，不那么簡單。不過三年來，每年只增加0.3個百分點肯定不夠。每年只增加一個點也需要18年，才能達到37%。那時老百姓的負擔可能降到1/3，總共三個1/3：政府1/3，單位1/3，個人1/3。但實施兩加一改的時候，曾經(jīng)提過一個口號：國家，單位，個人醫(yī)療費用三者合理負擔，說過這個話。當時我也參加了醫(yī)改。這個方案提取出來怎么解釋？什么叫合理分擔？當時指示報告是說職工醫(yī)療保險由國家全部負擔改為三者合理負擔。說白了就是國家少負擔或全不負擔，而個人要增加負擔。而農(nóng)民的醫(yī)療保險基本沒有，甚至城鎮(zhèn)居民也沒有。三者合作醫(yī)療或者群眾之間的互助國家不樂意。所以我們國家實施的職工醫(yī)療保障的情況，代表不了全國人民群眾的愿望，也做不到。希望國家是全民醫(yī)保，不管水平高低全民都參與。我們始終到現(xiàn)在為止也沒有實現(xiàn)全民參與。按照現(xiàn)在的規(guī)劃項目定個數(shù)目，要到 2010年左右才有可能低水平廣覆蓋。所以這個目的的核心就是：我們希望政府履行這個總原則，而且在具體每年的財政撥款里要達到：每年（不管什么方法或者多少錢）必須在總費用中所占的比重增長一個百分點。這是一個概念。

第二個概念要體現(xiàn)政府的公益性，什么叫公益性？很遺憾，到現(xiàn)在為止我也沒有看到政府的哪個官員哪位領(lǐng)導(dǎo)講公益性的定義是什么。專家說了，專家說的不算數(shù)，政府官員沒有講什么叫公益性。可是我們大家都在說這個詞，都要我們國家衛(wèi)生事業(yè)體現(xiàn)公益性，不準搞市場要搞公益性。那什么叫公益性？我們回到1996年舉辦的那次國家輕工醫(yī)療衛(wèi)生總會議，1997年發(fā)表的，關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展的報告。那個時候我們提出來要確定衛(wèi)生部門的工作性質(zhì)：由過去的福利性要改為XX性質(zhì)。所以，公益性、福利性是一個衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)提出來的。好，那我們現(xiàn)在怎么改性質(zhì)呢?過去我們說的作為社會主義國家是福利性，對嗎？其實也是不對的。聽說是那幾年周總理講的我們國家醫(yī)療衛(wèi)生是福利性質(zhì)。什么是福利性？那時的福利性是國家職工歸因市場功能。農(nóng)民沒有，一分錢都沒有，甚至漁民一分錢都沒有。職工的工作醫(yī)療的福利性代表不了國家全國的福利性。那么當時怎么講的？最后文件下達說，國家是有一定福利補助的社會公益事業(yè)，是這么定義的。這里有兩個名詞大家注意：一個是福利性的補助，一個是公益性的衛(wèi)生事業(yè)。其實這個概念是怎么來的，另外還有兩條路，它的最右端是市場型。這個沒有講。所以我們?nèi)绻治鲞@個福利性，它是處在福利性和市場性中間的這個概念，叫做公益性。那什么是福利性？如果醫(yī)療費用100%由國家來出錢包干的話，這就是福利事業(yè)，福利補助嘛。社會福利事業(yè)就是國家養(yǎng)老嘛，養(yǎng)老送終嘛，生小孩嘛等等，這就是我們說的福利性。所以福利性還有一點意思就是支出全部由政府拿錢。右邊那一頭，如果要進入市場的話，所有發(fā)生的醫(yī)療費用全由個人負擔，國家不拿一分錢，這叫進入市場，由市場調(diào)節(jié)，由市場進行支配，由市場進行選擇。就是有錢你就看病，你愿意看大病就多花錢，你愿意上小醫(yī)院就少花錢，你自己選擇。這就是市場嘛。但鑒于兩頭之間，就是政府拿1%到99%之間的這一段可以多交利息。所以這個概念就很費解。當時也沒法解釋什么叫一定的福利政策，一定的福利補助。這話也沒有解釋，到底能怎么說。國家政策好，這個就多拿錢，一定嗎？這個一定就沒用啦。這叫不定量數(shù)字，沒有百分比來界定，沒說30%也沒說60%。現(xiàn)在我們講的公益性，到現(xiàn)在為止也沒有一個定性的解釋、定義的解釋或者數(shù)量級的。只能說在醫(yī)療費用總費用里國家拿一部分錢，個人也要拿錢。所以又回到我原來第一個問題，這個結(jié)構(gòu)究竟是怎樣的比例？國家準不準備由18%提高負擔比例到36%再到66%，到現(xiàn)在為止沒人看到這么一個解釋。不管解釋不解釋，既然要醫(yī)改，肯定政府要多拿錢，政府肯定要增加投入，使比例由18%逐漸往上漲。這是趨勢。這為我們帶來整個社會的醫(yī)療衛(wèi)生總費用的蛋糕不斷擴大。既然蛋糕擴大了，不論是盈利機構(gòu)還是公益性機構(gòu)都是有資源可以享用的，都是可以通過自己的勞動服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)來控制社會總費用。這個蛋糕做大了，大家投資醫(yī)院是有前途的，可以這么說。因為