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醫療體制改革重在轉制

【?2005-01-06 發布?】 美迪醫訊
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在黨的十六大精神指引下,衛生系統堅持“救死扶傷”、“以人為本”宗旨,認真貫徹科學發展觀,全國疾病預防控制和公共衛生體系以及醫療救治體系建設都取得了顯著進展,農村新型合作醫療試點也有了重大突破,這一切都深得城鄉居民的好評。但醫療服務領域的深層次改革則相對滯后,社會各方及患者對此褒貶不一,多有微詞。新年伊始,亟待深入剖析,細致梳理,優選方案,務實操作,加快改革進程。

本世紀初,國務院有關部、委、局聯合推出城鎮醫藥衛生體制改革指導意見,實施八項改革措施。經過近幾年的實踐,大家認識到政府部門對醫療服務機構“辦、管分離”,醫療服務機構按經營性質“分類管理”,醫療服務與藥品產銷“分業經營”是具有方向性、根本性的改革舉措。但由于操作措施不配套或社會環境不夠寬松,還沒有取得實質性成效。

對一些具體改革措施,人們也作了實事求是的評價和分析,如“病人選醫生”本意是尊重患者的就醫自主權,調動醫療服務的需方來約束供方。但因醫療服務中醫患之間信息嚴重不對稱,加上醫療行政管理者和需方群體代言者都未能設計并采取有效措施校正這種“不對稱”,使得分散、個體性消費的患者,憑借有限的“用腳投票”的選擇權,不足以調控醫療供方的不規范行為,使這項措施收效甚微。

再如,藥品流通領域的改革包括規定醫保用藥目錄,實施藥品最高限價,推行藥品招標采購等,對于醫療服務不合理用藥和醫藥費用超常增長,以及藥品購銷不規范行為和腐敗現象,發揮了一定的抑制作用。但由于未從根本上改革“以藥補醫”機制,盡管這一系列措施的管理成本甚高,仍未實現預期效果。2004年上半年全國16城市樣本醫院用藥總金額與2003年同期相比,增幅上升32.23%,2003年同比增長為13.74%,2002年同比增長為11.07%,2001年僅為7.43%。醫院銷售藥品增幅不斷攀升,由此可見一斑。

冬去春來又一年,社會人群對醫療服務質量提高,對醫療體制改革,將繼續寄予厚望,社會輿論對醫療服務供方的監督與壓力也將有增無減。因而,醫療服務領域深層次改革必須提速,爭取有突破性的進展。

關于醫院辦醫體制和產權制度改革,不宜再停留在一些不確定概念上繼續爭議,如“國退民進”和“國進民進”等。何謂“退”?何謂“進”?是機構擴張或收縮,投資增長或撤減,還是技術創新或守舊,效率提升或下降?涵義不明,爭論徒費精力。據衛生部統計信息中心資料,政府舉辦的公立醫院在數量、裝備、人才、技術等各方面都占有絕對優勢,完全有實力引導民辦醫院的發展方向,為民辦醫院提供發展空間。

值得關注的是,政府給公辦醫院的財政補助有限,2003年全國醫療機構收入合計2866.0億元,其中,財政補助261.6億元,僅占9.1%。與其讓各級公辦醫院都去搞“創收”,都去通過市場經營為主的方式、“以藥補醫”的手段維持醫療服務再生產,不如對現有公辦醫療機構區分不同專業特點,不同服務對象,不同層次級別,不同收支結構,在科學的區域性醫療衛生規劃的框架下,采取不同形式的轉制分流,適應社會多層次的醫療需求。鑒于此,建議在把握社會人群醫療需求動向,摸清醫療資源配置底線的基礎上,對公辦醫療機構實施“?!薄胺觥薄胺拧毕嘟Y合的改革思路,并調整相應的管理體制。

一是“保一頭”。對規劃區域內最高水平的醫、教、研相結合的綜合醫院,對防治結合、以防為主的傳染病醫院,對特色鮮明的重點中醫院等,政府應增加投入,以“?!睘橹鳎瑫r控制數量,少而精、少而優,并積極推進醫院內部管理體制改革,“保而不包”。

二是“扶一片”。對大多數植根基層、貼近群眾的社區衛生服務機構,需大力扶助,包括經費與技術兩方面:經費補助,宜采取補供方與補需方并舉措施;技術扶助,可上調進修和下派包點相結合,重點放在社區衛生服務機構內在生命力的培育,堅持“扶而不抱”。有條件的地方,宜拓展籌資渠道,社會化辦社區醫療。

三是“放一批”。對于一般綜合醫院、普通??漆t院及特需服務醫院等,應有指導地推進產權制度改革,分流轉制,廣泛吸收社會資金,多元化辦醫。不論轉制為非營利性或營利性醫院,政府都應依法加強監管,“放”掉原隸屬關系和過多的行政干預,并非放任自流,而是集中精力重點管好市場準入、質量控制和合法經營,所謂“放而不拋”。

醫療改革中的另一重點是醫院補償機制和醫療收費制度,幾年來評論、建議甚多,操作方案甚少,而且大多是維持醫療服務項目收費制度框架內的行政措施,因而收效不如人意。我國醫療機構“以藥補醫”機制實施數十年,據衛生部《衛生統計提要》資料,2003年全國5238家政府辦綜合醫院,平均每所醫院的醫療收入1718.3萬元,醫療支出1996.1萬元,虧損277.8萬元,占醫療收入的16.2%;藥品收入1621.7萬元,藥品支出1403.6萬元,盈余218.1萬元,占藥品收入的13.4%。

以藥品之余,補醫療之虧,尚有缺口,自然需要財政經常性補助,何況公立醫院還要發展業務,改善裝備,提高技術,培養人才。如若財政補助增長不多,醫療服務價格一時上不去,“以藥補醫”機制也就改不動。因此,換個角度思考,既然“以藥補醫”還將合法存在,不妨將“醫”與“藥”在經濟補償意義上的外部結合,轉化為把藥品費用變成醫療總成本的內在組成部分。也就是將現行醫療服務項目與藥品、耗材等分別收費的制度,改組為按項目分類匯集,再歸并成醫、藥組合型病種單元標準費用。其意義在于醫療服務全過程中,藥品費用原來作為擴大毛醫藥收入以獲得進銷差價純收入的途徑,現在轉化為醫療服務病種單元總成本的組成部分,在單元總收費標準既定的前提下,若能合理選用價廉效優的藥品,將減少醫療單元中的藥費支出,降低病種單元的總成本,也就相應增加病種單元總收費中的純收入,提高醫療業務收入的含金量,這將使醫院真正成為擴大醫療服務與降低醫、藥成本相統一的有機體。

醫院多提供一單元醫療服務,將多獲得一份標準定額的毛收入,而在單元服務中,盡可能減少不必要的藥品支出,將增加標準定額毛收入內的純收入。實施病種單元服務收費制度,將使醫患雙方在醫療費用上都有可預見性,取得“雙贏”的效果。

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