我國(guó)醫(yī)療保障制度曾經(jīng)是社會(huì)主義制度優(yōu)越性的標(biāo)志之一。在上個(gè)世紀(jì)50年代，公費(fèi)、勞保、農(nóng)村合作醫(yī)療曾經(jīng)覆蓋我國(guó)90%的人口，引起世界上許多國(guó)家對(duì)我們的羨慕。

隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革步伐的加快，我國(guó)原有的醫(yī)療保障制度已很難適應(yīng)新經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要，必須及時(shí)建立起新型社會(huì)醫(yī)療保障制度體系。1994年3月，國(guó)家四部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)意見(jiàn)》。1995年1月，以江西九江、江蘇鎮(zhèn)江為試點(diǎn)的“兩江”職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)正式啟動(dòng)。至此，實(shí)行了四十多年的福利性醫(yī)療將成為歷史，而以探索適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的新型社會(huì)醫(yī)療保障制度體系為目標(biāo)的醫(yī)療改革則拉開(kāi)了序幕。

十年磨一劍。鎮(zhèn)江市作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的首批試點(diǎn)城市，自1995年起開(kāi)始全面地推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。面對(duì)著沒(méi)有成功模式可以效仿，沒(méi)有成功經(jīng)驗(yàn)可借鑒的不利局面，勇敢的鎮(zhèn)江人銳意進(jìn)取，經(jīng)過(guò)10年的探索和發(fā)展，終于走出一條具有鎮(zhèn)江特色的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革之路。

全國(guó)首批醫(yī)保改革試點(diǎn)實(shí)地考察——鎮(zhèn)江十年

有人記得住鎮(zhèn)江，是因?yàn)槁?tīng)說(shuō)鎮(zhèn)江有三怪：面鍋里煮鍋蓋，香醋擺不壞，肴肉不當(dāng)菜；還有人記得住鎮(zhèn)江，是因?yàn)殒?zhèn)江有聞名遐邇的金山寺，有道教的發(fā)祥地茅山；而在當(dāng)今的醫(yī)保制度改革大潮中，更多人記得住鎮(zhèn)江，是因?yàn)殒?zhèn)江人以“敢為天下先”的精神走在了改革前列。他們?cè)诟母镏袑で蟆搬t(yī)、患、保”三方利益共贏，不僅遏制住了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)勢(shì)頭，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)，成為中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的先鋒。

鎮(zhèn)江作為全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革首批試點(diǎn)城市，自1995年起，經(jīng)過(guò)10年的不斷探索與實(shí)踐，已基本形成了覆蓋城鄉(xiāng)各類人員的以“統(tǒng)賬結(jié)合”基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，資金來(lái)源多渠道、保障形式多元化、保障水平多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，并且各項(xiàng)制度運(yùn)行狀態(tài)良好。

鎮(zhèn)江10年醫(yī)改所取得的成功，受到了全國(guó)各地乃至海外有關(guān)學(xué)者的極大關(guān)注。春節(jié)剛過(guò)，《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》記者就踏上征程，趕赴鎮(zhèn)江進(jìn)行深入采訪。

堅(jiān)持“公平” 原則
構(gòu)建多層次保險(xiǎn)體系

“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需要。”這是原國(guó)務(wù)院副總理李嵐清在2000年全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議講的。我們鎮(zhèn)江搞的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)就是要保障廣大百姓的基本醫(yī)療需求。要想把醫(yī)改搞好，就必須明確‘公平’與‘效率’，堅(jiān)持‘公平’原則是鎮(zhèn)江改革的前提。”

在鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)局，《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》記者采訪了鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)局局長(zhǎng)林楓，他總結(jié)鎮(zhèn)江醫(yī)保改革時(shí)說(shuō)，“公平”是代表著醫(yī)保的生命力和群眾基礎(chǔ)，所以，“鎮(zhèn)江在醫(yī)改中以公平為主，兼顧效率。”
鎮(zhèn)江改革初期，主要以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革為主，覆蓋面狹窄。為了充分體現(xiàn)“公平”原則，他們逐步建立起多層次社會(huì)醫(yī)療保障體系，醫(yī)保實(shí)現(xiàn)由單一向多元，由城鎮(zhèn)向農(nóng)村，由職工向全民的發(fā)展。

——基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系解決人們最基本用藥、基本診療、基本醫(yī)療服務(wù)的保障。有綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)和合作醫(yī)療保險(xiǎn)三種基本的醫(yī)療保險(xiǎn)形式。與許多地區(qū)不同的是，鎮(zhèn)江市將合作醫(yī)療保險(xiǎn)納入了整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保障體系統(tǒng)一運(yùn)行，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)建立了相互銜接、相互轉(zhuǎn)換政策接口，覆蓋范圍既有農(nóng)村居民，又有城鎮(zhèn)居民，還有職工子女、學(xué)生等城鄉(xiāng)各類人員。

——補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系是建立在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的補(bǔ)充性和附加性的保險(xiǎn)，解決一些特殊人群和高收入人群的較高層次醫(yī)療保障需要。有大病高額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、勞模和優(yōu)秀拔尖人才醫(yī)療照顧、特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)和住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)等。

為了更充分地體現(xiàn)社會(huì)公平，鎮(zhèn)江還實(shí)行了一系列的救助和幫扶機(jī)制，如：多渠道籌資解決困難職工參保繳費(fèi)問(wèn)題；制定調(diào)節(jié)政策，平衡個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)與承受能力；建立救助基金，解決社會(huì)困難人員參保繳費(fèi)難的問(wèn)題；推行“惠民醫(yī)療”制度，對(duì)困難人員實(shí)行醫(yī)藥收費(fèi)優(yōu)惠減免。他們還設(shè)立“惠民醫(yī)院”，對(duì)困難人員就醫(yī)給予更大程度的優(yōu)惠減免，使困難群眾不僅擁有醫(yī)保，而且能充分享受醫(yī)保。

截止2004年底，全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員已有194.98萬(wàn)人。基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保48.7萬(wàn)人，城鎮(zhèn)職工參保率98.9%，其中市區(qū)29.5萬(wàn)人，城鎮(zhèn)職工參保率達(dá)99.1%；城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保120.28萬(wàn)人，農(nóng)村居民醫(yī)保覆蓋率達(dá)82.1%；其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保26萬(wàn)人。

對(duì)于鎮(zhèn)江模式是不是最好，什么樣的醫(yī)療保險(xiǎn)模式才是最適合的問(wèn)題。林楓解釋說(shuō)：“從1995年開(kāi)始，10年的時(shí)間，我們一直在探索中前進(jìn)。我們不想探討目前的模式是不是最好，鎮(zhèn)江既然走上了這條路，選擇了這樣一種模式，我們就一定要走好！我們更關(guān)注的問(wèn)題是，如何在這條路上走好，如何更好地體現(xiàn)‘公平’原則。”
“全國(guó)各地都應(yīng)該根據(jù)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，根據(jù)本地區(qū)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，選擇不同的模式。”鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)李照金認(rèn)為，鎮(zhèn)江模式是不是最好并不重要，重要的是它適應(yīng)鎮(zhèn)江經(jīng)濟(jì)發(fā)展，以多層次、廣覆蓋的框架，為鎮(zhèn)江幾十萬(wàn)百姓提供了基本的醫(yī)療服務(wù)，滿足了人們基本醫(yī)療保健的需求。

改革結(jié)算方式
建立補(bǔ)償機(jī)制

積極地推行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法改革是鎮(zhèn)江醫(yī)改的一個(gè)重要內(nèi)容。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法是否科學(xué)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行起著至關(guān)重要的作用，同時(shí)也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)患保三方利益共贏的關(guān)鍵。

“鎮(zhèn)江醫(yī)改中結(jié)算方式的改革，到目前來(lái)說(shuō)應(yīng)該是比較成熟的，并且效果明顯。”李一平介紹說(shuō)，鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法經(jīng)歷了“按服務(wù)單元收費(fèi)”、“總額控制”、“個(gè)人賬戶按實(shí)支付，統(tǒng)籌基金總額控制”、“總額預(yù)算，彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費(fèi)相結(jié)合”四個(gè)漸進(jìn)階段。“鎮(zhèn)江市的結(jié)算方法雖然在不斷的調(diào)整中，但是總的說(shuō)來(lái)，還是采用以總額預(yù)算的結(jié)算辦法為主，并以混合式的結(jié)算方法來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用。”由于結(jié)算方式的改革，鎮(zhèn)江醫(yī)改中的許多矛盾逐步得到了解決。

醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一項(xiàng)重要內(nèi)容。它直接影響醫(yī)保費(fèi)用的支出。10年來(lái)，鎮(zhèn)江積極探索運(yùn)用基金預(yù)算管理來(lái)控制風(fēng)險(xiǎn)的辦法，不斷創(chuàng)新，逐步摸索出了醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的具體實(shí)施途徑，即將基金收支預(yù)算與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算有機(jī)地結(jié)合，將宏觀剛性預(yù)算與微觀彈性決算有機(jī)地結(jié)合，效果良好。2001年，鎮(zhèn)江市正式實(shí)施了“總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費(fèi)相結(jié)合”的辦法，該辦法綜合了“按服務(wù)單元付費(fèi)”、“按人頭付費(fèi)”、“按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)”、“按病種付費(fèi)”和“總額預(yù)付制”的做法和優(yōu)點(diǎn)，并針對(duì)各自的弊端采取了防范措施，收到了明顯的效果。

首先，對(duì)部分疾病實(shí)行了“按病種付費(fèi)”，凡是在“按病種付費(fèi)”范圍內(nèi)的疾病的住院費(fèi)用按支付標(biāo)準(zhǔn)支付，超支不補(bǔ)、結(jié)余歸院。

其次，門診費(fèi)用和其他疾病的住院費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)算、彈性結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年的參保患者門診人次、出院人次、就診人頭、均次費(fèi)用和當(dāng)年可使用的醫(yī)保資金，確定下達(dá)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作量指標(biāo)(參照值)、就診人頭與門診人次比例、均次費(fèi)用指標(biāo)(包括結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、上限和下限指標(biāo))、藥品比例和醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算指標(biāo)，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握使用和管理，合理的工作量增長(zhǎng)部分視不同情況給予補(bǔ)助。

實(shí)際工作量在工作量指標(biāo)范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果醫(yī)療費(fèi)用超預(yù)算指標(biāo)，超支部分由醫(yī)院自行消化；如果醫(yī)療費(fèi)用不超預(yù)算指標(biāo)，則按實(shí)結(jié)算，預(yù)算指標(biāo)結(jié)余部分轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。實(shí)際工作量超工作量指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分三種情況給予補(bǔ)助：1.如果實(shí)際平均費(fèi)用在均次費(fèi)用上下限指標(biāo)以內(nèi)的，按照增加工作量的80％和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助；2.如果實(shí)際平均費(fèi)用高于均次費(fèi)用上限指標(biāo)的，按照增加工作量的40％和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助；3.如果實(shí)際平均費(fèi)用低于均次費(fèi)用下限指標(biāo)的，增加工作量部分不予補(bǔ)助。

第三，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用中的藥品比例按門診和住院兩部分分別進(jìn)行控制；藥品比例超過(guò)規(guī)定的部分予以收繳。

第四，對(duì)均次費(fèi)用按季度進(jìn)行考核。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均門診人次費(fèi)用和平均出院人次費(fèi)用高于均次費(fèi)用指標(biāo)上限的部分不予支付，低于均次費(fèi)用下限指標(biāo)的部分予以收繳。引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照因病施治、合理檢查、合理用藥的原則，進(jìn)行自我管理和自我完善。

結(jié)算方式的調(diào)整，不僅保障了鎮(zhèn)江醫(yī)改的順利進(jìn)行，而且遏制了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的勢(shì)頭，使絕大多數(shù)職工個(gè)人賬戶積累了資金。在完善結(jié)算辦法的同時(shí)，加大財(cái)政對(duì)衛(wèi)生的補(bǔ)償力度，補(bǔ)償重點(diǎn)由行政、人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償，轉(zhuǎn)變?yōu)榧夹g(shù)發(fā)展和專科建設(shè)補(bǔ)償，使財(cái)政資金由分散投入變?yōu)榧型度搿?/P>

據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)改前1992～1994年的全市職工醫(yī)療費(fèi)用年均增長(zhǎng)33.4％，而醫(yī)改后的1997～1999年全市職工醫(yī)療費(fèi)用年均增長(zhǎng)僅為11.70％，平均每年下降21.70％。在1997～1999年市區(qū)參保人中共有19.55萬(wàn)職工個(gè)人賬戶積累了資金，占市區(qū)參保人數(shù)的80.32％，實(shí)施“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的結(jié)算辦法后，職工對(duì)新的醫(yī)療保障制度的滿意度逐年上升。

（鏈接）

鎮(zhèn)江市醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法演變的四個(gè)階段

第一階段(1995年—1996年)：

1995年，制定了“質(zhì)量控制、定額結(jié)算、超支不補(bǔ)、結(jié)余歸院、超收上繳”的按服務(wù)單元付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，不再實(shí)行“按項(xiàng)目付費(fèi)”辦法。

第二階段(1997年—1998年)：

鎮(zhèn)江市從199