我們鎮(zhèn)江用如此低廉的費用提供了優(yōu)良的服務(wù)，應(yīng)該說我們醫(yī)院是做出了很大犧牲的

時  間：2005年2月25日
地  點：江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院
主持人：特約主筆 趙岸英  本刊記者 吳馬
沙龍嘉賓：周偉明  鎮(zhèn)江市醫(yī)保結(jié)算中心黨委書記
朱夫    鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院院長
周云    鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院院長
金躍明  鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院副院長
王小平  鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)副院院長
史亞祥  鎮(zhèn)江市中醫(yī)院院長
徐青龍  鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院財務(wù)主管

10年艱辛，鎮(zhèn)江醫(yī)改取得了令衛(wèi)生界矚目的業(yè)績。不僅遏止住了過快增長的醫(yī)療費用，同時也基本實現(xiàn)了“用低廉的費用，提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)”的目標(biāo)。應(yīng)該說，在此過程中，作為定點醫(yī)療機構(gòu)的鎮(zhèn)江醫(yī)院作為醫(yī)改的重要參與者，發(fā)揮了不可替代的作用。這些醫(yī)院是如何克服困難、適應(yīng)改革的？如何提高內(nèi)部管理水平、降低醫(yī)療費用的？他們又將面臨著怎樣的命運呢？本報記者與鎮(zhèn)江醫(yī)院的院長們進行了深入探討。

鎮(zhèn)江醫(yī)改值得肯定

《中國醫(yī)院院長》：鎮(zhèn)江市作為醫(yī)改試點單位，自1995年開始進行醫(yī)保改革以來，取得了一定的成果。作為醫(yī)改的重要參與者，我們醫(yī)院經(jīng)歷了整個改革的過程，不知各位院長如何看待我們鎮(zhèn)江的醫(yī)改？

周云：作為全國的試點，作為醫(yī)改的主戰(zhàn)場，鎮(zhèn)江醫(yī)改從1995年開始，到現(xiàn)在經(jīng)歷了10個年頭。十年風(fēng)雨，應(yīng)該說取得了一些成績。而我們醫(yī)院作為主要參與者，主動適應(yīng)醫(yī)改，按照醫(yī)改的政策要求，不斷的深化醫(yī)院內(nèi)部改革，確實取得了一些成功經(jīng)驗。

從10年鎮(zhèn)江市和我們醫(yī)院的發(fā)展來看，整體運行情況基本還是平穩(wěn)的，無論從醫(yī)院的經(jīng)濟、技術(shù)、整體發(fā)展上，都是值得肯定的。

朱夫：過去我們的醫(yī)保講幾個不滿意：百姓不滿意，醫(yī)院不滿意，政府不滿意。鎮(zhèn)江醫(yī)療保障水平在全國目前是最高的。我們鎮(zhèn)江參保個人年支付比例是18%，而全國參保個人年平均支付比例是30%以上。用這樣低的支付得到了較高的保障，百姓是非常滿意的。

金躍明：隨著醫(yī)改步伐的加快，鎮(zhèn)江基本醫(yī)療保險的覆蓋面越來越大，已經(jīng)覆蓋到絕大多數(shù)參保人群，基本醫(yī)療已經(jīng)達(dá)到了近30萬。現(xiàn)在城鎮(zhèn)職工、工傷、個體、農(nóng)村、靈活就業(yè)等人群，基本都實現(xiàn)了醫(yī)保，保障面擴大了，并且保障程度比較高。

醫(yī)改也是多層次地滿足了不同人群的需求，基本醫(yī)療得到了保障。比如說，血透病人的醫(yī)療保障，癌癥病人的保障，目前的水平比較高。

周云：2004年召開鎮(zhèn)江醫(yī)改10周年總結(jié)會。作為醫(yī)改的參與單位，我們很多醫(yī)院都有一種共識——實施醫(yī)改以來，過快增長的醫(yī)療費用的確得到了有效的控制。

醫(yī)改前醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入保持了一個很高的增長幅度，大概在30%左右。現(xiàn)在，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入隨著醫(yī)改的推進得到控制，醫(yī)院每年的增長幅度在15%～20%。增長幅度的下降，可以充分說明醫(yī)改在有效遏制醫(yī)療費用快速增長過程中發(fā)揮了巨大的作用。

朱夫：可以說，鎮(zhèn)江醫(yī)改真正做到了“用較低廉的價格提供較優(yōu)質(zhì)服務(wù)”。我們的服務(wù)只是比例高，跟老百姓的需求比還有很大的差距。百姓的需求在不斷提高，他們跟上海、南京比，這樣百姓還是不滿足的。

王小平：醫(yī)改的全面推進，加快了深化醫(yī)院改革的步伐。從人事制度、分配制度、內(nèi)部管理等很多方面，醫(yī)院都去主動適應(yīng)，深化內(nèi)部改革管理。強化醫(yī)院內(nèi)部的競爭機制。比方說“病人選醫(yī)生”，非常有利于增強醫(yī)生的服務(wù)意識，有利于提高服務(wù)質(zhì)量。

我們也感覺到，醫(yī)改前我們醫(yī)療費用浪費嚴(yán)重。醫(yī)改后，逐步形成了一個良好的運行機制。醫(yī)改推進的同時，也促進了藥品流通領(lǐng)域的改革，實現(xiàn)了藥品招標(biāo)采購，有效地降低了藥品的價格，保障了基本醫(yī)療的用藥，滿足了百姓的需求。

徐青龍：醫(yī)改有三個“有利”：1對參保單位有利。因為有一部分統(tǒng)籌基金由政府支付，減輕了參保單位的負(fù)擔(dān)；2參保職工有利，參保個人的負(fù)擔(dān)減輕了；3對政府有利。

醫(yī)院確實有壓力

《中國醫(yī)院院長》：根據(jù)目前的一些實際情況，醫(yī)療定點機構(gòu)在確保醫(yī)療保險順利進行的過程中，起到了至關(guān)重要的作用。定點醫(yī)療機構(gòu)在目前采用的這種指標(biāo)的體系下，有哪些困難？醫(yī)改帶來的主要影響是什么？

金躍明：“用低廉的費用，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”作為醫(yī)改的基本目標(biāo)和出發(fā)點，迫使醫(yī)院必須加強內(nèi)部管理，提高了醫(yī)院自身的管理機制和管理意識。醫(yī)院內(nèi)部競爭機制的堅定，激發(fā)了職工的積極性，有效地節(jié)約了成本。

周云：醫(yī)改的進行規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)療行為，推動了醫(yī)院內(nèi)部的改革。醫(yī)保的結(jié)算辦法、考核指標(biāo)迫使醫(yī)院進一步規(guī)范內(nèi)部管理。醫(yī)院緊緊圍繞著鎮(zhèn)江醫(yī)改的方針、政策、辦法，強化自身管理。如何執(zhí)行好這些政策核心就是緊緊圍繞和堅持4個合理，即“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”。10年來，醫(yī)保醫(yī)院作為參與者執(zhí)行者，付出了很多，承受了很多壓力，做出的犧牲也是巨大的。

周偉明：醫(yī)療是什么概念呢？城市醫(yī)療需求在不斷增長，醫(yī)療成本在不斷增長，醫(yī)療器械、藥品等費用在逐年增加，因此，醫(yī)院的成本投入在逐年加大。供方是醫(yī)院，保方是個人，要想讓保方滿意，供方就要不斷加大投入，因此醫(yī)院的負(fù)擔(dān)是很大的。

金躍明：醫(yī)、保、患三方面有不同的看法，我們醫(yī)院的評價只能代表醫(yī)療機構(gòu)。政府改革的目的是遏止快速增長的費用。用老百姓的話講是甩包袱，減輕政府負(fù)擔(dān)，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)。但是，我們醫(yī)院的負(fù)擔(dān)卻增加了。

周云：但隨著醫(yī)改的進步，也存在著醫(yī)院與醫(yī)院之間發(fā)展程度不同等問題。這到也不是說醫(yī)改不好，應(yīng)該是一些綜合的因素造成的。比如說我們醫(yī)院與其他醫(yī)院相比，收入方面的差距就越拉越大。
超總控難以解決

《中國醫(yī)院院長》：形成這種差距的原因是什么？

周云：目前，醫(yī)院面臨的最大問題就是醫(yī)保超總控的問題。現(xiàn)在我們只能執(zhí)行鎮(zhèn)江醫(yī)改的結(jié)算辦法，框架，如果超出了醫(yī)院的總控，按照目前的結(jié)算辦法，醫(yī)院肯定就要虧損。超總控是很多醫(yī)院面對的難題。

我們2004年業(yè)務(wù)收入4350萬元，醫(yī)保占60%，由于超了500萬，這500萬完全是由我們醫(yī)院自己消化的。10年，我們醫(yī)院超總控2600萬，我們10年虧損也是2600萬，虧損與醫(yī)改是有關(guān)系的。由于業(yè)務(wù)收入的減少，制約了醫(yī)院的發(fā)展。

史亞祥：這是總盤子的問題，也就是醫(yī)保基金總額存在不足。總盤子不夠大，統(tǒng)籌資金范圍過大，低保的人進來后，交費低，享受醫(yī)保的多，落到每個人頭上的就顯得不足。由于征收個人的參保費用低，盡管參保的人多，但隨著醫(yī)療需求的逐年增加，人均醫(yī)保費用就明顯不足，這就需要統(tǒng)籌基金支付，這實際上是增加了醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)擔(dān)。

王一平：還有病種越來越多，醫(yī)保項目越來越多，藥品目錄越來越大等都給醫(yī)院造成了壓力。像干擾素、拉美氟克都加入了藥品目錄。

醫(yī)院一直在挖潛

《中國醫(yī)院院長》：與醫(yī)院內(nèi)部管理有多大關(guān)系？

金躍明：醫(yī)改的確可以促進醫(yī)院深化改革，加強管理，改善服務(wù)，提高技術(shù)，有利于提高醫(yī)療保障的水平。政府認(rèn)為醫(yī)院存在內(nèi)部管理上存在問題，但問題并不都在醫(yī)院。

史亞祥：醫(yī)改的確強化了醫(yī)院內(nèi)部管理，不斷挖潛。剛開始，從醫(yī)院內(nèi)部挖潛是有一定效果的，管理提高了，內(nèi)部競爭機制爭強了。但運行了幾年后，我們發(fā)現(xiàn)，我們想了很多辦法，醫(yī)院在很多方面都非常規(guī)范了，管理提高了，改善了經(jīng)營管理，但還是超總控。因為挖潛是有一定限度的，挖到一定程度，也再無潛力可挖。

周云：為避免超總控，醫(yī)院每年都在挖潛，無論是大院長還是小院長都在動腦筋，可是再挖潛是很難的。減少浪費，減少不合理支出，醫(yī)改挖潛的空間基本上沒有了。去年虧損500萬，總額預(yù)算，彈性結(jié)算，單病種結(jié)算，我們還是虧損……其實，隨著業(yè)務(wù)的增長，超總控也是很正常的，也不是我一家醫(yī)院的問題，很多醫(yī)院都這樣。

史亞祥：困難肯定是有，但也沒辦法，我們只能積極地適應(yīng)它。因為這是政府行為，我們是政府辦的醫(yī)院，政府是為了老百姓滿意，我們當(dāng)然責(zé)無旁貸。還有就是醫(yī)保是一塊大蛋糕，是醫(yī)院生存的重要支柱，沒有那家醫(yī)院能夠放棄這塊蛋糕，因此，我們還是積極地參與。

王一平：超越了經(jīng)濟發(fā)展的水平，難以滿足對基金支付的要求。

《中國醫(yī)院院長》：政府覺得問題在于醫(yī)院，那是不是我們醫(yī)院內(nèi)部挖潛還不夠？

周云：對于鎮(zhèn)江目前的醫(yī)改模式，有進步的一方面，當(dāng)然也有不足之處。模式離不開框架，在我們目前“籌資總額”、“結(jié)算模式”兩個前提下，醫(yī)院只有積極適應(yīng)，今年完善一點，明年完善一點。

徐亞祥：鎮(zhèn)江挖潛，在醫(yī)院內(nèi)部管理方面最嚴(yán)。每家醫(yī)院都是想盡辦法，通過各種手段，把內(nèi)部運營機制、控制支出、促動了內(nèi)部挖潛加強成本核算，把成本壓縮到一定程度，壓縮到一定程度不可能再壓縮了。

徐青龍：超總控的問題說明，醫(yī)改的基金與醫(yī)院的發(fā)展是一對矛盾體。基金總額運行滿足不了病人的需求。內(nèi)部挖潛再挖也沒有可挖的了，沒有辦法再挖下去了。

金躍明：全省33家三級醫(yī)院比較，鎮(zhèn)江的年業(yè)務(wù)收入是最低的。全省中最高的是9000多萬。

周云：目前，鎮(zhèn)江市醫(yī)療費用在全省最低，藥品與業(yè)務(wù)收入的比例最低。門診、住院的