西班牙Menendez等進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、前瞻性研究顯示,目前,在社區(qū)獲得性肺炎(CAP)初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案的選擇上,指南的依從率差異較大,醫(yī)院種類、醫(yī)師專業(yè)與資質(zhì)及患者的情況等因素均可影響指南的依從率。而非呼吸專科醫(yī)師選擇抗菌藥物時(shí)的指南依從率較低,這是導(dǎo)致治療失敗率和患者死亡率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。[Am J Respir Crit Care Med 2005,172(6)∶757]

    該研究納入2000年10月至2001年4月期間15所西班牙醫(yī)院中1228例CAP住院患者,這些患者均無免疫缺陷。研究者對(duì)醫(yī)師依從指南實(shí)施處方的情況與專科醫(yī)師接診的比例、醫(yī)師專業(yè)與資質(zhì)、肺炎嚴(yán)重程度以及伴隨疾病等因素的相關(guān)性進(jìn)行分析,并且評(píng)估了其對(duì)治療療效和患者死亡率的影響。

    結(jié)果顯示,各醫(yī)院的依從率為47%~97%。共有79.7%的患者接受了指南中抗菌藥物方案的治療。根據(jù)病區(qū)劃分,普通病房患者依從率為80%,ICU為67.4%(P<0.05)。在首診接診的醫(yī)師中,20%為呼吸專科醫(yī)師,19%為呼吸專科住院醫(yī)師(專業(yè)培訓(xùn)中),16%為非呼吸專科醫(yī)師,45%為非呼吸專科住院醫(yī)師。

    在普通病房患者中,80%的呼吸專科醫(yī)師和85%的呼吸專科住院醫(yī)師依從指南選擇治療方案,而只有71%的非呼吸科醫(yī)師(P<0.05)和82%的非呼吸科住院醫(yī)師遵循了指南。在ICU患者中,該比例依次為71%和63%及54%(P<0.05)和91%。

    患者情況對(duì)指南的依從率也有影響。在出現(xiàn)意識(shí)障礙和低血壓的患者中,醫(yī)師對(duì)指南的依從率顯著降低(P<0.05)。尤其非專科醫(yī)師診治有其他共病的患者時(shí),相當(dāng)比例的醫(yī)師未能按照指南用藥。而對(duì)于Fine危險(xiǎn)分級(jí)為Ⅴ級(jí)的重癥患者,呼吸專科醫(yī)師和住院醫(yī)師依從指南的比例顯著高于非專科醫(yī)師(P<0.05)。

    該研究的總死亡率為6.1%,治療失敗率為14.2%。

    所有接受指南方案治療患者的治療失敗率為12.9%,死亡率5.4%。而未接受指南方案治療患者的失敗率和死亡率顯著升高分,別為19.7%和8.9%(P<0.05)。

    病區(qū)分類結(jié)果顯示,按照指南方案治療患者的治療失敗率和死亡率,普通病房分別為10.9%和3.9%,ICU為44.8%和29.3%。而未按照指南方案治療患者的治療失敗率和死亡率,普通病房分別為13.1%和6.4%,ICU為71.4%(P<0.05)和29.6%。

    患者入院前用藥情況、有意識(shí)障礙和低血壓(收縮壓≤90 mmHg)、Fine危險(xiǎn)分級(jí)、入住ICU、醫(yī)院種類和醫(yī)師專業(yè)與指南依從率獨(dú)立相關(guān)。依從指南用藥可降低治療失敗率(比值比為0.66)和死亡率(比值比為0.58)。