急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)患者的肺容積,可能接近嬰兒肺或只占正常成人肺的較小部分。一般認為,在ALI/ARDS的治療中,呼氣末正壓通氣(PEEP)既可防止呼氣末肺泡萎陷,又能避免肺泡過度膨脹,是一項有效的治療措施。  呼氣末正壓通氣的療效存在爭議  當(dāng)患者接受PEEP時,一些明顯塌陷的肺組織可以復(fù)張,但某些患者的肺組織復(fù)張微乎其微。嚴(yán)重的肺損傷常常伴隨著過度肺泡復(fù)張,通常會發(fā)生更嚴(yán)重的低氧血癥,伴發(fā)更大的死腔,且呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性降低。 

    意大利學(xué)者Gattinoni等的一項研究納入68例ALI/ARDS患者,分別在5、15、45 cmH2O的氣道壓下,屏氣行全肺CT檢查。影像學(xué)檢查結(jié)果顯示,未復(fù)張的肺組織(包括實變或塌陷的肺組織)占整個肺實質(zhì)的5%~70%。此外,研究者還觀察到應(yīng)用高水平PEEP治療,部分患者的反應(yīng)仍較弱。接受PEEP治療的患者,其肺復(fù)張療效與肺塌陷體積的比例密切相關(guān)。 

    筆者推測,在非選擇性ALI/ARDS患者中,隨機應(yīng)用PEEP并不改善患者的生存率,因為PEEP治療對肺復(fù)張效果好的患者有效,但對肺復(fù)張效果差的患者只能增加其肺泡張力和損傷。  小潮氣量+適當(dāng)?shù)腜EEP值得探索  另一項隨機對照研究納入標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)機械通氣24小時、PaO2/FiO2≤200 mmHg的ARDS患者103例,患者隨機接受傳統(tǒng)的機械通氣(對照組),或在低潮氣量情況下加用高于壓力容積曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力(Pflex)的PEEP(試驗組)。按照預(yù)計體重計算設(shè)定潮氣量,對照組的潮氣量為9~11 ml/kg,PEEP≥5 cmH2O,試驗組的潮氣量為5~8 ml/kg,PEEP設(shè)定為(Pflex+2) cmH2O。  主要測定指標(biāo)為重癥監(jiān)護室(ICU)和院內(nèi)病死率、脫離機械通氣的天數(shù)和發(fā)生肺外器官功能障礙的人數(shù)。

    結(jié)果顯示,在試驗組中脫離機械通氣的天數(shù)較多,在對照組中發(fā)生肺外器官功能障礙的人數(shù)較多。  潮氣量設(shè)定較小,且PEEP設(shè)定為(Pflex+2) cmH2O進行治療,可以使持續(xù)性ARDS患者的ICU病死率降低,但對ALI患者無顯著療效。筆者推測,這種治療方法的機制是PEEP可防止肺泡萎陷,低潮氣量和低平臺壓可避免肺泡過度膨脹。  肺復(fù)張術(shù)治療早期ARDS利弊共存  肺組織塌陷對ARDS患者的有害作用仍然是有爭議的,至今還沒有一項有效的技術(shù)可以在床旁操作以減少肺塌陷的發(fā)生。 

    Borges等研究了肺復(fù)張術(shù)在早期ARDS患者中糾正低氧血癥和肺組織塌陷的作用。研究納入26例患者接受吸氣壓序貫遞增(每次增加5 cmH2O)通氣,直到患者動脈血的(PaO2+PaCO2)≥400 mmHg時,停止遞增。當(dāng)吸氣壓至60 cmH2O時,初始目標(biāo)仍未達到,或者出現(xiàn)血流動力學(xué)惡化或氣壓傷,試驗將被終止。  肺復(fù)張效果通過CT檢查(9例)或者連續(xù)6小時接受ICU監(jiān)測(15例)進行評價。結(jié)果顯示,大部分患者(24例)能夠達到肺開放的效果并維持,但這是以一過性的血流動力學(xué)改變和高碳酸血癥為代價的,動脈血氧和肺塌陷體積的比例負相關(guān)(P<0.0001)。  對于早期ARDS患者,通常可以糾正低氧血癥并使肺完全復(fù)張,但是鑒于其短暫的副作用,此項技術(shù)在應(yīng)用于臨床之前仍有待進一步研究。